← Назад
Диагностика и обследования

ХМЛ: симптомы, фазы и диагностика

Хронический миелоидный лейкоз часто развивается медленно, и у многих людей его находят случайно, в обычном анализе крови, без каких-либо симптомов. В этой теме — признаки ХМЛ, неотложные ситуации, фазы болезни, обследования для постановки диагноза и что примерно означают результаты.

Последнее обновление: Время чтения ~7 мин
Полупрозрачный силуэт туловища человека на тёмно-синем фоне; в левой верхней части светится мягким красным светом увеличенная селезёнка, к ней течёт плотный поток беловатых клеток.
Рисунок 1.Концепция: при ХМЛ костный мозг производит слишком много белых клеток крови, селезёнка увеличивается.

01Короткий ответ

При ХМЛ костный мозг производит слишком много белых клеток крови (гранулоцитов), в основном работающих. Причина — филадельфийская хромосома и возникающий из-за неё ген BCR::ABL1. У многих симптомов нет; если они есть, это могут быть усталость, похудание, ночная потливость, тяжесть или боль в левом подреберье (увеличенная селезёнка), быстрое насыщение. Внезапная сильная боль в животе, кровотечение, высокая температура или одышка требуют срочного обращения. Диагноз ставят по общему анализу крови и мазку, FISH и количественной ОТ-ПЦР на BCR::ABL1, аспирации костного мозга и кариотипу. Доля бластов и другие показатели определяют фазу — хроническую, фазу акселерации или бластный криз. Большинство людей получают диагноз в хронической фазе и с таргетными препаратами живут долгой, полноценной жизнью. Обсудите результаты с гематологом.

02Простое объяснение

При ХМЛ в одной стволовой клетке две хромосомы — 9-я и 22-я — обмениваются участками. Укороченную 22-ю хромосому называют филадельфийской. Это изменение создаёт новый ген BCR::ABL1, который производит белок, постоянно посылающий клетке сигнал «делиться». В результате костный мозг вырабатывает слишком много белых клеток крови.

В отличие от острых лейкозов, на первом этапе ХМЛ большинство этих клеток созревает и работает. Поэтому болезнь может долго протекать спокойно. Многие узнают о ХМЛ после того, как в анализе крови, сделанном по другому поводу, оказались повышены лейкоциты.

Если симптомы есть, они обычно нарастают постепенно: усталость, слабость, потеря аппетита и похудание, ночная потливость, иногда температура. По мере увеличения селезёнки появляется тяжесть в левом подреберье, быстрое насыщение небольшой порцией, иногда боль, отдающая в левое плечо. Бывают также боли в костях, легко возникающие синяки или бледность.

У ХМЛ три фазы. Хроническая фаза — самая ранняя и спокойная; подавляющее большинство людей получают диагноз именно в ней. Фаза акселерации — болезнь становится активнее. Бластный криз (бластная фаза) похож на острый лейкоз. С современным таргетным лечением переход из хронической фазы в более поздние стал намного более редким, чем раньше.

Главный вопрос для диагноза: есть ли в клетках BCR::ABL1? Это проверяют генетическими тестами из крови. Исследование костного мозга проводят, чтобы уточнить фазу и увидеть дополнительные хромосомные изменения. Результаты направляют выбор лечения и дальнейший контроль.

03Научное объяснение

Типичная картина в общем анализе крови: лейкоцитоз — часто выраженный — с гранулоцитами всех стадий созревания (миелоциты, метамиелоциты, нейтрофилы; «сдвиг влево»), базофилия и нередко эозинофилия; тромбоциты часто в норме или повышены, возможна лёгкая анемия. Бластов в мазке обычно мало. При осмотре фиксируют размер селезёнки (на сколько сантиметров она выступает из-под рёберной дуги), потому что он входит в расчёт риска. В биохимии могут быть повышены ЛДГ и мочевая кислота.

Генетическое подтверждение: FISH выявляет слияние BCR::ABL1; количественная ОТ-ПЦР (кПЦР) и подтверждает диагноз, и определяет тип транскрипта (обычно e13a2 или e14a2 — белок p210; реже e1a2 и другие атипичные типы). Знать тип транскрипта важно, потому что именно этим тестом на протяжении лечения отслеживают уровень BCR::ABL1 по международной шкале (IS). ELN-2020 требует при диагнозе аспирации костного мозга: доля бластов и базофилов нужна для различения фаз, а кариотип — для выявления дополнительных хромосомных аномалий (ДХА) в филадельфия-положительных клетках.

Фазы в разных системах определяют немного по-разному. ELN-2020: фаза акселерации — бласты в крови или костном мозге 15–29%, базофилы ≥20%, стойкая тромбоцитопения, не связанная с лечением, ДХА высокого риска и др.; бластный криз — бласты ≥30% или экстрамедуллярная бластная инфильтрация. ICC-2022 сохраняет фазу акселерации (бласты 10–19%) и определяет бластную фазу при ≥20% бластов. ВОЗ-2022 убрала фазу акселерации как отдельную, подчеркнув вместо этого признаки высокого риска в хронической фазе; бластная фаза определяется при ≥20% бластов, экстрамедуллярной бластной пролиферации или увеличении лимфобластов в крови/костном мозге. Бластный криз бывает миелоидным или лимфоидным, что показывает проточная цитометрия.

Оценка риска: ELN-2020 рекомендует при диагнозе шкалу ELTS, основанную на возрасте, размере селезёнки, числе тромбоцитов и доле бластов в крови (широко используется и шкала Sokal). Перед лечением проверяют функцию сердца, печени и почек, липиды и глюкозу, ЭКГ, скрининг на гепатит B (риск реактивации на фоне ингибиторов тирозинкиназы) и при необходимости тест на беременность. После начала лечения ELN-2020 даёт ориентиры для BCR::ABL1 (IS): ≤10% к 3 месяцам, ≤1% к 6 месяцам, ≤0,1% к 12 месяцам (большой молекулярный ответ, БМО). Эти ориентиры интерпретируют вместе с врачом с учётом индивидуальной ситуации.

04Что происходит в организме?

Симптомы, при которых нужна срочная помощь

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если: внезапно появилась сильная боль в левом подреберье или в левом плече (нарушение кровоснабжения селезёнки или, редко, её повреждение); кровотечение не останавливается или появилось много синяков и петехий; температура 38 °C и выше, озноб; одышка, сильная головная боль, нарушение зрения или спутанность (при очень высоком числе лейкоцитов это может быть лейкостаз); у мужчин — болезненная, не проходящая эрекция, это тоже редкое, но неотложное состояние. Внезапное усиление болей в костях, температуры и потливости может указывать на ускорение болезни — быстро сообщите команде.

В каком порядке проводят обследования?

Обычно: общий анализ крови, сделанный случайно или из-за симптомов → мазок крови и осмотр (размер селезёнки) → FISH и/или количественная ОТ-ПЦР на BCR::ABL1 (из крови) → аспирация костного мозга (доля бластов и базофилов, кариотип), часто с биопсией → определение фазы и шкалы риска ELTS → обследования перед лечением (ЭКГ, биохимия, гепатит B). У многих людей диагноз полностью проясняется за одну-две недели.

Две светящиеся хромосомы на тёмном фоне; их концевые участки переходят друг в друга оранжевыми и бирюзовыми полосами света, в точке соединения тёплое золотое сияние.
Рисунок 2.Филадельфийская хромосома: участки 9-й и 22-й хромосом меняются местами, и возникает ген BCR::ABL1.

Что примерно означают результаты?

Обнаружение BCR::ABL1 подтверждает диагноз ХМЛ. Если бластов мало и признаков акселерации нет, это хроническая фаза — самая частая ситуация с лучшим прогнозом. Шкала ELTS показывает низкий, промежуточный или высокий риск и может влиять на выбор препарата. Тип транскрипта — «ключ» к вашим будущим контрольным анализам.

Фазы: почему это важно?

Фаза определяет цель и интенсивность лечения. В хронической фазе обычно назначают ежедневный ингибитор тирозинкиназы в таблетках, и люди часто продолжают работать и жить привычной жизнью. В фазе акселерации и бластном кризе лечение интенсивнее, и может обсуждаться трансплантация стволовых клеток.

Спокойная световая тропа слева направо: слева редкие спокойные клетки и бирюзовый свет, в середине клетки гуще, справа — бледная, далёкая область, намеченная пунктиром.
Рисунок 3.Три фазы ХМЛ: переход из хронической фазы в акселерацию и бластную фазу — при современном лечении редкость.

Вопросы, которые можно задать врачу

В какой фазе мой ХМЛ и по каким критериям её определили? Какой у меня тип транскрипта BCR::ABL1? Есть ли в кариотипе дополнительные хромосомные изменения? Какая у меня группа риска по ELTS (или Sokal)? Какой препарат мне подходит и почему? Как часто будут проверять BCR::ABL1 и каковы цели? Влияют ли на лечение мои другие лекарства и продукты? Что делать, если я планирую беременность?

Начало долгого пути

Диагноз ХМЛ часто означает длительное лечение и наблюдение. Сначала это может казаться тяжёлым, но для многих людей ХМЛ с современными препаратами стал хроническим состоянием под контролем. Регулярные анализы, своевременный приём лекарства и открытое общение с командой — главные опоры на этом пути.

05ХМЛ: от анализа крови к фазе

Диагноз ХМЛ обычно складывается за четыре шага.

Анализ крови — Высокие лейкоциты, базофилия, сдвиг влево.1Анализ кровиВысокие лейкоциты, базофилия, сдвиг влево.
BCR::ABL1 — FISH и количественная ОТ-ПЦР; тип транскрипта.2BCR::ABL1FISH и количественная ОТ-ПЦР; тип транскрипта.
Костный мозг — Доля бластов и базофилов; кариотип, ДХА.3Костный мозгДоля бластов и базофилов; кариотип, ДХА.
Фаза и риск — Хроническая / акселерация / бластная; шкала ELTS.4Фаза и рискХроническая / акселерация / бластная; шкала ELTS.
Селезёнка и симптомыРазмер измеряют при осмотре, он входит в шкалу риска.
Таргетное лечениеИнгибиторы тирозинкиназы.
Молекулярный контрольBCR::ABL1 (IS) проверяют регулярно.

06Фазы ХМЛ (упрощённо, по ELN-2020)

ФазаТипичные находкиЧто обычно означает?
Хроническая фазаБластов <15%; признаков акселерации нет; часто нет симптомов или они лёгкиеСамая частая фаза; очень хороший контроль с ингибиторами тирозинкиназы
Фаза акселерацииБласты 15–29% или базофилы ≥20%, стойкая тромбоцитопения, дополнительные хромосомные изменения высокого рискаБолезнь активизируется; лечение усиливают, может обсуждаться трансплантация
Бластный кризБласты ≥30% (по ВОЗ и ICC ≥20%) или экстрамедуллярные очаги бластовПохож на острый лейкоз; интенсивное лечение и часто трансплантация

* Критерии фаз в ELN-2020, ICC-2022 и ВОЗ-2022 немного различаются (ВОЗ-2022 убрала фазу акселерации как отдельную). Обсудите свои результаты с гематологом.

07Ключевые термины

Филадельфийская хромосома
Укороченная 22-я хромосома, возникающая при обмене t(9;22) между 9-й и 22-й хромосомами.
BCR::ABL1
Химерный ген, вызывающий ХМЛ; производит постоянно активную тирозинкиназу.
Количественная ОТ-ПЦР
Чувствительный тест, измеряющий уровень BCR::ABL1; основной метод контроля ответа на лечение.
IS
Международная шкала — позволяет сравнивать результаты BCR::ABL1 разных лабораторий.
Базофилия
Повышение числа базофилов в крови; характерно для ХМЛ.
ДХА
Дополнительные хромосомные аномалии в филадельфия-положительных клетках.
Шкала ELTS
Шкала риска по возрасту, размеру селезёнки, тромбоцитам и доле бластов.
Ингибитор тирозинкиназы
Таргетный препарат в таблетках, блокирующий белок BCR::ABL1.
БМО
Большой молекулярный ответ — BCR::ABL1 ≤0,1% (IS).
Спленомегалия
Увеличение селезёнки.

08Главное

  • ХМЛ часто протекает без симптомов и обнаруживается в обычном анализе крови.
  • Признаки: усталость, похудание, ночная потливость, тяжесть в левом подреберье.
  • Внезапная сильная боль в животе, кровотечение, высокая температура или одышка — неотложная ситуация.
  • Диагноз подтверждают тестом на BCR::ABL1 (филадельфийская хромосома).
  • Костный мозг показывает фазу и дополнительные хромосомные изменения.
  • Фаз три: хроническая, акселерации и бластная; большинство получают диагноз в хронической.
  • Шкала ELTS оценивает риск, BCR::ABL1 (IS) отслеживает ответ на лечение.
  • Записывайте вопросы и обсуждайте результаты вместе с гематологом.

09Частые вопросы

У меня нет никаких жалоб. Действительно ли нужно лечение?

Да, обычно нужно. Даже без симптомов нелеченый ХМЛ со временем может перейти в более тяжёлые фазы. Таргетные препараты значительно снижают этот риск, и многие люди сохраняют привычный образ жизни.

Обязательно ли исследование костного мозга, разве анализа крови недостаточно?

BCR::ABL1 можно обнаружить в крови, но чтобы точно определить фазу и увидеть дополнительные хромосомные изменения, международные рекомендации советуют при диагнозе аспирацию костного мозга. Дальнейший контроль проводят в основном по анализам крови.

Почему важен тип транскрипта?

Он показывает, какой именно вариант гена BCR::ABL1 у вас. Контрольный тест должен быть настроен на этот вариант. При атипичных типах иногда нужны особые лабораторные методы.

Может ли ХМЛ перейти в острый лейкоз?

Это и есть бластный криз. С современным лечением, особенно при хорошем ответе, это случается редко. Регулярный контроль BCR::ABL1 помогает рано заметить ослабление ответа и вовремя сменить лечение.

Передаётся ли ХМЛ по наследству или членам семьи?

Нет. Филадельфийская хромосома — изменение, приобретённое в течение жизни; она не передаётся от родителей и не передаётся детям. ХМЛ также не заразен.

Что делать, если я планирую беременность?

Обсудите это с гематологом как можно раньше. Некоторые ингибиторы тирозинкиназы могут быть опасны при беременности. При плановом подходе многие люди с ХМЛ рожают здоровых детей.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. В какой фазе мой ХМЛ и как это определили?

  2. По какой международной шкале измеряется мой BCR::ABL1?

  3. Какой результат покажет, что лечение хорошо работает?

  4. Как мы узнаем, если фаза изменится?

Мои вопросы

12Источники

  1. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Chronic Myeloid Leukemia
  2. American Cancer Society. Tests for Chronic Myeloid Leukemia
  3. American Cancer Society. Phases of Chronic Myeloid Leukemia
  4. National Cancer Institute (NCI). Chronic Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  5. National Cancer Institute (NCI). Chronic Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  6. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Chronic myeloid leukemia (CML) signs and symptoms
  7. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Diagnosing CML
  8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Chronic Myeloid Leukemia
  9. NHS. Chronic myeloid leukaemia — Symptoms
  10. NHS. Chronic myeloid leukaemia — Tests and next steps
  11. Leukemia (Nature), 2020. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia
  12. Annals of Oncology (ESMO), 2017. Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
  13. American Journal of Hematology, 2024. Chronic myeloid leukemia: 2025 update on diagnosis, therapy, and monitoring
  14. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms
  15. Blood (American Society of Hematology), 2022. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →