← Назад
Диагностика и обследования

Мазок крови

Цифры, которые считает анализатор, говорят о многом, но не показывают, как выглядят клетки. Для этого есть старый, но и сегодня незаменимый метод — мазок крови: изучение капли крови на стекле под микроскопом. В этой теме — как готовят мазок, что в нём можно увидеть при лейкозе и почему это лишь один из шагов к диагнозу.

Последнее обновление: Время чтения ~5 мин
Тонкая прозрачная стеклянная пластинка на тёмно-синем фоне со слоем клеток крови, мягко светящихся фиолетовыми и розовыми тонами; сверху падает нежный свет.
Рисунок 1.Концепция: капля крови окрашивается на стекле, и каждую клетку видно под микроскопом.

01Короткий ответ

Мазок крови (мазок периферической крови) — это капля крови, тонким слоем нанесённая на стекло, окрашенная специальным красителем и изученная под микроскопом. Специалист оценивает размер, форму и количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, подсчитывает виды лейкоцитов и ищет клетки, которых в норме в крови нет, — например, незрелые бласты. При лейкозе мазок даёт очень ценные подсказки: при ОМЛ и ОЛЛ — бласты, при части случаев ОМЛ — палочки Ауэра, при ХМЛ — множество миелоидных клеток всех стадий созревания, при ХЛЛ — «раздавленные» клетки (тени Боткина — Гумпрехта), при волосатоклеточном лейкозе — лимфоциты с тонкими выростами на поверхности. Мазок, вызывающий подозрение на острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ), может стать основанием для срочного начала лечения. И всё же мазок обычно не ставит окончательный диагноз в одиночку: его дополняют исследование костного мозга, проточная цитометрия и генетические тесты.

02Простое объяснение

Для мазка крови отдельная пробирка часто не нужна: каплю из образца, взятого на общий анализ, распределяют по стеклу, высушивают и окрашивают. Затем лаборант, патолог или гематолог рассматривает его под микроскопом.

В мазке врач словно смотрит на «фотографию» крови: нормального ли размера клетки, правильной ли формы, сколько клеток каждого вида? Если цифры отвечают на вопрос «сколько», то мазок — на вопрос «как выглядят».

Бласты — самые молодые, незрелые формы клеток крови. В норме их немного в костном мозге, и в кровь они не выходят. Появление бластов в крови сразу направляет врача к исследованию костного мозга.

У некоторых видов лейкоза есть в мазке своя «подпись» — например, при волосатоклеточном лейкозе на поверхности клеток видны тонкие выросты, похожие на волоски. Такие подписи подсказывают врачу, где искать дальше.

Мазок — быстрый и информативный тест, но это лишь часть диагноза. Для окончательного заключения обычно нужны костный мозг и специальные лабораторные тесты. Не стесняйтесь спрашивать гематолога, что именно нашли.

03Научное объяснение

Метод: по данным MedlinePlus, при мазке кровь распределяют по стеклу, окрашивают и под микроскопом оценивают эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Testing.com отмечает, что большинство лабораторий используют и автоматизированные цифровые системы, но в необычных случаях решающим остаётся взгляд опытного специалиста. Результат мазка чаще указывает на вероятность болезни и необходимость дальнейших тестов, чем сам по себе ставит окончательный диагноз.

Процент бластов: по данным ACS, в нормальном костном мозге бластов не больше 5%, а в крови их обычно нет вовсе. Для диагноза ОМЛ, как правило, требуется не менее 20% бластов в костном мозге или крови; при определённых диагностических генетических изменениях достаточно меньшего процента. Классификация ВОЗ 2022 года для многих генетически определённых видов ОМЛ полностью отменила порог по бластам. Для ОЛЛ ACS также в целом ориентируется на не менее 20% бластов в костном мозге.

Типичные находки по видам: при ОМЛ — миелобласты и иногда игольчатые красноватые включения в цитоплазме — палочки Ауэра; при ОЛЛ — лимфобласты; при ХМЛ — избыток лейкоцитов и ранние миелоидные клетки, например миелоциты; при ХЛЛ — много мелких лимфоцитов и «раздавленные» клетки (ACS); при волосатоклеточном лейкозе — клетки «волосатого» вида (NCI). Эти находки задают направление, а точный вид подтверждают проточная цитометрия и генетические тесты.

ОПЛ — срочное значение мазка: по данным NCI, ОПЛ часто сопровождается диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием (ДВС), а в типичных клетках ОПЛ цитоплазма плотно заполнена крупными гранулами и содержит пучки палочек Ауэра. Рекомендации Европейской сети по лейкозам (ELN) советуют при клиническом и морфологическом подозрении на ОПЛ немедленно начинать лечение ATRA (третиноином), не дожидаясь генетического подтверждения, и интенсивно поддерживать систему свёртывания. Это редкая, но очень важная ситуация, когда мазок может спасти жизнь.

04Что происходит в организме?

Как готовят мазок?

Каплю крови помещают на край стекла и вторым стеклом распределяют тонким ровным слоем. После высыхания специальные красители окрашивают ядро и цитоплазму клеток в разные цвета. Это занимает несколько минут, и результат часто готов в тот же день.

На что смотрит специалист?

Оценивают размер и форму эритроцитов, виды и зрелость лейкоцитов, число и внешний вид тромбоцитов. Особое внимание уделяют клеткам, которых не должно быть в крови, — бластам и другим незрелым формам. Если их находят, отмечают их процент.

Среди множества бледно-красных эритроцитов на тёмно-синем фоне мягким светом выделяются несколько крупных круглых клеток с тёмно-фиолетовыми ядрами.
Рисунок 2.В мазке специалист ищет незрелые бласты среди нормальных клеток.

«Подписи» разных лейкозов

Каждый вид лейкоза может выглядеть в мазке по-своему: где-то преобладают бласты с крупными ядрами, где-то — множество мелких лимфоцитов, где-то — клетки с тонкими выростами на поверхности. Эта картина помогает врачу выбрать следующие тесты.

Три разные полупрозрачные клетки рядом на тёмно-синем фоне: круглая клетка с крупным ядром, маленький плотный лимфоцит и клетка с тонкими выростами на поверхности, похожими на волоски.
Рисунок 3.При разных видах лейкоза клетки могут выглядеть по-разному — это помогает выбрать следующие тесты.

Что мазок говорит об эритроцитах и тромбоцитах

Мазок смотрит не только на лейкоциты, но и на эритроциты и тромбоциты. Изменения размера и формы эритроцитов помогают понять причину анемии, а внешний вид тромбоцитов позволяет проверить число, которое посчитал анализатор. Поэтому мазок полезен и в поиске лейкоза, и в различении других проблем с кровью.

Что происходит после мазка?

Если в мазке есть подозрительные изменения, врач обычно назначает аспирацию и биопсию костного мозга, проточную цитометрию и генетические тесты. Период ожидания бывает тяжёлым. Спросите, какие тесты и когда проведут и примерно когда будут результаты, — это возвращает ощущение контроля.

05От капли к диагнозу

Место мазка на пути к диагнозу — в четыре шага.

Капля крови — Из образца для ОАК наносят на стекло.1Капля кровиИз образца для ОАК наносят на стекло.
Окраска — Красители проявляют ядро и цитоплазму.2ОкраскаКрасители проявляют ядро и цитоплазму.
Микроскоп — Оценивают форму клеток и ищут бласты.3МикроскопОценивают форму клеток и ищут бласты.
Следующие тесты — При необходимости — костный мозг, проточная цитометрия, генетика.4Следующие тестыПри необходимости — костный мозг, проточная цитометрия, генетика.
Вид клетокРазмер, форма, зрелость.
НаправлениеКакой вид лейкоза можно заподозрить.
СрочностьПодозрение на ОПЛ требует немедленного лечения.

06Что можно увидеть в мазке? (упрощённо)

Вид лейкозаТипичная находка в мазкеСледующий шаг
ОМЛМиелобласты, иногда палочки АуэраКостный мозг, проточная цитометрия, цитогенетика, молекулярные тесты
ОПЛАномальные промиелоциты с гранулами, пучки палочек АуэраСрочное лечение и тесты свёртывания, подтверждение PML::RARA
ОЛЛЛимфобластыКостный мозг, проточная цитометрия (B- или T-линия), генетика
ХМЛМного лейкоцитов всех стадий созреванияТест на BCR::ABL1 / филадельфийскую хромосому
ХЛЛМного мелких лимфоцитов, «раздавленные» клеткиПроточная цитометрия крови
Волосатоклеточный лейкозЛимфоциты с тонкими выростамиПроточная цитометрия, биопсия костного мозга, тест на BRAF

* Таблица задаёт общее направление; у каждого человека картина может отличаться, и мазок обычно не ставит диагноз в одиночку. Обсудите результаты с гематологом.

07Ключевые термины

Мазок периферической крови
Капля крови, окрашенная на стекле и изученная под микроскопом.
Морфология
Размер, форма и внешний вид клеток.
Бласт
Самая молодая, незрелая форма клетки крови.
Миелобласт
Незрелая клетка миелоидной линии.
Лимфобласт
Незрелая клетка лимфоидной линии.
Палочка Ауэра
Игольчатое включение в цитоплазме некоторых миелоидных бластов.
Промиелоцит
Стадия созревания миелоидной линии, следующая за бластом.
Тени Боткина — Гумпрехта
«Раздавленные» в мазке лимфоциты; часто встречаются при ХЛЛ.
ДВС
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — риск и тромбов, и кровотечений.
Цитохимия
Старый метод различения клеток с помощью химических красителей.

08Главное

  • Мазок показывает внешний вид клеток крови под микроскопом.
  • Часто его готовят из образца для ОАК.
  • В норме бластов в крови нет.
  • Для ОМЛ и ОЛЛ обычно используют порог в 20% бластов.
  • У каждого вида лейкоза может быть своя «подпись» в мазке.
  • Подозрение на ОПЛ — основание для срочного лечения.
  • Мазок обычно не ставит окончательный диагноз в одиночку.
  • Следующий шаг — костный мозг, проточная цитометрия и генетика.

09Частые вопросы

Нужно ли снова сдавать кровь для мазка?

Чаще всего нет. Мазок обычно готовят из образца, взятого на общий анализ. Иногда повторный мазок нужен — например, чтобы увидеть динамику.

В мазке нашли бласты. Это обязательно лейкоз?

Бласты в крови — серьёзный признак, требующий быстрого обследования, но диагноз обычно подтверждают костный мозг и специальные тесты. В редких случаях молодые клетки в крови появляются и по другим причинам.

Как быстро будет результат?

Мазок — быстрый тест, его часто оценивают в течение дня. В срочных случаях врач может посмотреть его за несколько часов.

Почему при ОПЛ лечение начинают так быстро?

При ОПЛ система свёртывания может серьёзно нарушаться, что повышает риск кровотечений. Поэтому специалисты рекомендуют начинать лечение, как только возникло подозрение, не дожидаясь генетического подтверждения. Это одна из главных причин хороших результатов при ОПЛ.

Может ли мазок точно назвать вид болезни?

Мазок даёт сильные подсказки, но точный вид и подвид обычно определяют проточная цитометрия, цитогенетика и молекулярные тесты.

Повторяют ли мазок во время лечения?

Да, иногда. Во время лечения мазок помогает увидеть, исчезли ли бласты из крови и восстанавливаются ли клетки. Но основную оценку ответа на лечение обычно проводят по костному мозгу и тестам на МОБ.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Видны ли в мазке крови бластные клетки?

  2. Какие ещё изменения нашли в мазке?

  3. Какие дополнительные тесты нужны по результату мазка?

  4. Когда нужно повторить мазок?

Мои вопросы

12Источники

  1. MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Blood Smear
  2. MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Blood Differential
  3. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: peripheral blood smear
  4. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: blast
  5. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  6. National Cancer Institute (NCI). Hairy Cell Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  7. American Cancer Society. Tests for Acute Myeloid Leukemia (AML)
  8. American Cancer Society. Tests for Acute Lymphocytic Leukemia
  9. American Cancer Society. Tests for CML
  10. American Cancer Society. Tests for CLL
  11. Testing.com. Blood Smear Test: What It Shows and What Results Mean
  12. Blood (American Society of Hematology), 2019. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet
  13. Leukemia, 2022. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →