← Назад
Понять лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

ОЛЛ — самый частый рак у детей, но он бывает и у взрослых. Он развивается быстро, однако благодаря современному лечению подавляющее большинство детей достигает длительной ремиссии, а для взрослых иммунотерапия и таргетные препараты открыли новые возможности. В этой теме — виды ОЛЛ, диагностика и этапы лечения.

Последнее обновление: Время чтения ~5 мин
Мазок костного мозга при остром лимфобластном лейкозе: плотно лежащие фиолетовые лимфобласты с крупными ядрами и узкой цитоплазмой
Рисунок 1.Мазок костного мозга при ОЛЛ: незрелые лимфобласты заполняют костный мозг.

01Короткий ответ

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — быстрое размножение в костном мозге незрелых клеток лимфоидной линии (лимфобластов). Бласты подавляют нормальное кроветворение и могут распространяться в головной и спинной мозг, лимфатические узлы, селезёнку, печень и яички. Есть два основных вида ОЛЛ: B-клеточный (чаще) и T-клеточный. В США медианный возраст при диагнозе — 18 лет: больше половины случаев приходится на людей младше 20, но болезнь встречается в любом возрасте. Генетические находки — например, филадельфийская хромосома — определяют лечение. Лечение обычно включает индукцию, консолидацию и длительную поддерживающую терапию и в целом занимает около 2–3 лет; защита центральной нервной системы входит в каждый этап. У детей 5-летняя выживаемость — около 90%.

02Простое объяснение

При ОЛЛ проблема начинается в лимфоидном семействе — том, что производит B- и T-лимфоциты. В клетке-предшественнице накапливаются генетические изменения, и она перестаёт созревать и быстро размножается. Эти незрелые клетки называют лимфобластами.

Лимфобласты скапливаются в костном мозге и не оставляют места здоровым клеткам: появляются усталость, бледность, инфекции, температура, синяки и кровотечения. При ОЛЛ также часто бывают боли в костях и суставах (дети могут хромать), увеличение лимфоузлов, селезёнки и печени. Симптомы обычно развиваются за несколько недель.

Лимфобласты могут проникать из крови в жидкость вокруг головного и спинного мозга. Обычная химиотерапия плохо туда проникает, поэтому в лечение входит специальная «защита» — препараты вводят прямо в спинномозговую жидкость. Это называют профилактикой поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Лечение ОЛЛ долгое, но поэтапное: сначала интенсивная индукция (достижение ремиссии), затем консолидация (уничтожение скрытых клеток) и, наконец, поддерживающая терапия около 2 лет, часто в виде таблеток дома. Длительная поддерживающая терапия помогает предотвратить рецидив.

ОЛЛ у детей — одна из самых больших историй успеха современной медицины: около 90% детей живут не менее 5 лет, и большинство остаётся в длительной ремиссии. У взрослых результаты сложнее, но таргетные препараты, иммунотерапия и CAR-T-клеточная терапия за последние годы заметно улучшили ситуацию.

03Научное объяснение

Диагноз ставят по обнаружению лимфобластов в костном мозге или крови и иммунофенотипированию (проточной цитометрии). По данным NCI, клетки B-клеточного ОЛЛ из предшественников обычно несут CD10, CD19, CD34 и ядерную TdT, а T-клеточного — CD2, CD3, CD7, CD34 и TdT. ВОЗ-2022 делит B-лимфобластный лейкоз/лимфому на генетические подтипы (например, BCR::ABL1, перестройки KMT2A, ETV6::RUNX1, гипердиплоидия, гиподиплоидия, BCR::ABL1-подобный); T-ОЛЛ — отдельная группа. Зрелоклеточный B-клеточный лейкоз Беркитта лечат не как ОЛЛ, а как лимфому Беркитта.

Филадельфийская хромосома — t(9;22), BCR::ABL1 — встречается примерно у 20–30% взрослых с ОЛЛ и чаще с возрастом; у детей она редка. При Ph-положительном ОЛЛ к химиотерапии или иммунотерапии добавляют ингибиторы тирозинкиназ (например, иматиниб, дазатиниб, нилотиниб). BCR::ABL1-подобный (Ph-like) ОЛЛ имеет профиль экспрессии генов, похожий на Ph-положительный, но без BCR::ABL1; часто связан с другими изменениями киназ и считается неблагоприятным. У детей высокая гипердиплоидия (51–65 хромосом) и ETV6::RUNX1 — благоприятные находки, перестройки KMT2A и гиподиплоидия — неблагоприятные.

Этапы лечения: индукция (обычно кортикостероид, винкристин, аспарагиназа и/или антрациклин), консолидация/интенсификация и поддерживающая терапия (обычно ежедневно меркаптопурин и еженедельно метотрексат, с периодическими винкристином/стероидами). Профилактику поражения ЦНС проводят интратекальной химиотерапией (например, метотрексатом), высокодозной системной химиотерапией и в редких случаях облучением. У детей группу риска определяют по возрасту, числу лейкоцитов, B/T-линии, генетике, поражению ЦНС и раннему ответу на лечение (МОБ). У подростков и молодых взрослых «педиатрические» протоколы показали лучшие результаты.

При B-ОЛЛ особое место занимает иммунотерапия: блинатумомаб (биспецифическое антитело, «связывающее» T-клетки с лейкозными клетками, несущими CD19), инотузумаб озогамицин (конъюгат антитело–препарат против CD22) и CD19-направленная CAR-T-клеточная терапия (тисагенлеклейсел, брексукабтаген аутолейсел). NCI также относит к таргетным препаратам ингибитор менина ревумениб при остром лейкозе с перестройкой KMT2A. МОБ — один из самых сильных прогностических показателей при ОЛЛ; она влияет на решения об интенсификации лечения или трансплантации. Общая 5-летняя относительная выживаемость при ОЛЛ в США — 73,2% (SEER, 2016–2022), у детей значительно выше, а у пожилых — ниже.

04Что происходит в организме?

B-клеточный и T-клеточный ОЛЛ

Проточная цитометрия по маркерам на поверхности бластов показывает, относятся ли они к B- или T-линии. B-ОЛЛ встречается чаще. T-ОЛЛ относительно чаще бывает у подростков и молодых мужчин и может вызывать опухоль вилочковой железы в грудной клетке — если она сдавливает дыхательные пути, это неотложное состояние.

Две группы круглых клеток на тёмном фоне: на поверхности одной светятся маленькие бирюзовые точки, на поверхности другой — янтарные; между ними тонкая линия света.
Рисунок 2.Проточная цитометрия по маркерам на поверхности бластов определяет B- или T-линию.

Генетика определяет лечение

Цитогенетика, FISH и молекулярные тесты ищут филадельфийскую хромосому, перестройки KMT2A, гипердиплоидию и другие изменения. Например, при Ph-положительном ОЛЛ к лечению добавляют таргетные таблетки. Эти результаты определяют группу риска и интенсивность лечения.

Долгий, но поэтапный путь

Индукция обычно длится несколько недель, консолидация — несколько месяцев, а поддерживающая терапия — около 2 лет, чаще дома с регулярными проверками. На каждом этапе для защиты головного и спинного мозга препарат вводят в спинномозговую жидкость.

Вид сбоку на полупрозрачную голову и позвоночник человека; вдоль мозга и спинномозгового канала течёт мягкий бирюзовый защитный свет, фон тёмно-синий, спокойная атмосфера.
Рисунок 3.Профилактика поражения ЦНС: препарат доставляется в жидкость вокруг головного и спинного мозга.

Иммунотерапия и МОБ

Блинатумомаб, инотузумаб и CAR-T-клеточная терапия — большой прорыв, особенно при рецидиве или устойчивом к лечению B-ОЛЛ; в некоторых протоколах их применяют и на более ранних этапах. Тесты МОБ измеряют невидимую остаточную болезнь и уточняют план лечения.

05ОЛЛ: от клетки к плану лечения

Развитие и лечение ОЛЛ в четыре шага.

Генетическое изменение — В лимфоидной клетке-предшественнице накапливаются мутации.1Генетическое изменениеВ лимфоидной клетке-предшественнице накапливаются мутации.
Лимфобласты размножаются — Костный мозг заполняется незрелыми клетками.2Лимфобласты размножаютсяКостный мозг заполняется незрелыми клетками.
Возможно распространение — Лимфоузлы, селезёнка, ЦНС, вилочковая железа.3Возможно распространениеЛимфоузлы, селезёнка, ЦНС, вилочковая железа.
Диагноз и риск — Проточная цитометрия, генетика, МОБ.4Диагноз и рискПроточная цитометрия, генетика, МОБ.
Индукция → ремиссияОколо 98% детей достигают ремиссии.
Защита ЦНСПрепараты вводят в спинномозговую жидкость.
Долгая поддержкаОколо 2 лет — чтобы предотвратить рецидив.

06Основные группы ОЛЛ

ГруппаЧто это значит?Особенность лечения
B-ОЛЛ (Ph-отрицательный)Самая частая форма; бласты несут CD19, CD10 и др.Стандартные протоколы химиотерапии; возможна иммунотерапия против CD19/CD22
Ph-положительный B-ОЛЛBCR::ABL1 (t(9;22)); у взрослых около 20–30%К лечению добавляют ингибиторы тирозинкиназ
BCR::ABL1-подобный (Ph-like) B-ОЛЛПрофиль похож на Ph-положительный, но BCR::ABL1 нетОбычно более интенсивное лечение; в части случаев изучают таргетные препараты
ОЛЛ с перестройкой KMT2AОсобенно часто у младенцев; считается неблагоприятнымИнтенсивное лечение; при рецидиве возможны ингибиторы менина
T-ОЛЛБласты несут CD3, CD7 и др.; возможна опухоль вилочковой железыОсобые протоколы; профилактика поражения ЦНС особенно важна
Лейкоз Беркитта (зрелые B-клетки)Перестройка MYC; растёт очень быстроЛечат не как ОЛЛ, а как лимфому Беркитта

* Таблица — упрощённый общий обзор; протоколы для детей и взрослых различаются. Ваш подтип и его значение объяснит гематолог.

07Ключевые термины

ОЛЛ
Острый лимфобластный лейкоз — лейкоз с быстрым размножением лимфобластов.
Лимфобласт
Незрелая клетка лимфоидной линии.
B-ОЛЛ / T-ОЛЛ
Виды ОЛЛ в зависимости от того, к B- или T-линии относятся бласты.
Филадельфийская хромосома
Укороченная 22-я хромосома с BCR::ABL1, возникающая при t(9;22).
Интратекально
Введение препарата в жидкость вокруг спинного мозга.
Профилактика поражения ЦНС
Лечение для защиты головного и спинного мозга от лейкоза.
Поддерживающая терапия
Длительное, более мягкое лечение для предотвращения рецидива.
Блинатумомаб
Биспецифическое антитело, направляющее T-клетки на лейкозные клетки с CD19.
CAR-T
Собственные T-клетки пациента, изменённые в лаборатории для борьбы с лейкозом.
МОБ
Измеримая остаточная болезнь — очень малое число лейкозных клеток, оставшихся в ремиссии.

08Главное

  • ОЛЛ — острый лейкоз, при котором лимфоидные бласты быстро размножаются в костном мозге.
  • Это самый частый рак у детей, но он бывает и у взрослых.
  • Два основных вида: B-ОЛЛ (чаще) и T-ОЛЛ.
  • Генетические находки (например, филадельфийская хромосома) определяют лечение.
  • Лечение: индукция, консолидация и около 2 лет поддерживающей терапии.
  • Защита головного и спинного мозга — важная часть лечения.
  • Около 90% детей живут не менее 5 лет; для взрослых есть новые иммунотерапии.
  • МОБ — один из важнейших показателей ответа на лечение.

09Частые вопросы

Почему лечение ОЛЛ такое долгое?

Потому что лейкозные клетки могут скрываться и после ремиссии. Исследования показали, что длительная мягкая поддерживающая терапия снижает риск рецидива. Во время поддерживающей терапии большинство людей живут дома и могут вернуться к учёбе или работе.

Зачем так часто делают люмбальную пункцию?

Чтобы проверить, есть ли лейкозные клетки в спинномозговой жидкости, и чтобы ввести туда препарат для защиты ЦНС. Во время процедуры используют обезболивание, а детям часто — кратковременную седацию.

Ph-положительный ОЛЛ — это хуже?

Раньше прогноз при Ph-положительном ОЛЛ был трудным. Сейчас ингибиторы тирозинкиназ и иммунотерапия заметно улучшили результаты. Чего ожидать в вашей ситуации, объяснит гематолог.

ОЛЛ у взрослых отличается от детского?

Да, по нескольким причинам: у взрослых чаще встречаются неблагоприятные генетические изменения (например, Ph), а переносимость лечения может быть ниже. Поэтому результаты у взрослых не так хороши, как у детей, но новые методы лечения сокращают разрыв.

CAR-T-терапия подходит всем?

Нет. CAR-T обычно одобрена при рецидиве или устойчивом к лечению B-ОЛЛ с определёнными возрастными и другими условиями. Она может вызывать серьёзные побочные эффекты и проводится в специализированных центрах. Подходит ли она вам, может оценить гематолог.

Понадобится ли трансплантация?

Не всем. Трансплантацию чаще рассматривают при высоком риске, МОБ-положительном статусе или после рецидива. Большинство детей достигает длительной ремиссии без трансплантации.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Мой ОЛЛ B-клеточный или T-клеточный?

  2. Проверяли ли филадельфийскую хромосому и каков результат?

  3. Какое лечение планируется для защиты головного и спинного мозга?

  4. Сколько продлятся все этапы лечения?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  2. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  3. National Cancer Institute (NCI). Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  4. National Cancer Institute (NCI), SEER. Cancer Stat Facts: Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)
  5. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)
  6. American Cancer Society. How Is Acute Lymphocytic Leukemia Classified?
  7. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)
  8. American Cancer Society. Typical Treatment of Acute Lymphocytic Leukemia
  9. NHS. Acute lymphoblastic leukaemia — Symptoms
  10. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: Philadelphia chromosome
  11. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms
  12. National Cancer Institute (NCI). CAR T Cells: Engineering Patients’ Immune Cells to Treat Their Cancers
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →