Что такое ремиссия?
Услышать «у вас ремиссия» — один из самых долгожданных моментов на пути лечения лейкоза. Это значит, что лечение работает и кровь снова наполняется здоровыми клетками. Но что именно означает ремиссия, равна ли она выздоровлению и что будет дальше? В этой теме простыми словами рассказываем о видах ремиссии, о том, как её определяют, и о том, как беречь себя на этом этапе.
01Короткий ответ
02Простое объяснение
При постановке диагноза костный мозг заполнен лейкозными клетками, и для здоровых клеток не остаётся места. Когда лечение уничтожает эти клетки, костный мозг снова начинает производить нормальные клетки крови. Когда в анализах не видно следов лейкоза, это называют ремиссией.
Полная ремиссия означает, что при обычном исследовании под микроскопом лейкозных клеток в костном мозге практически нет, а показатели крови нормализовались. Иногда показатели восстановились ещё не полностью — врачи отмечают это отдельно.
Частичная ремиссия показывает, что лейкоза стало заметно меньше, но он ещё не исчез полностью. Обычно это значит, что лечение нужно продолжить или изменить.
Ремиссия — это не «вы выздоровели». Может остаться небольшое число клеток, невидимых под микроскопом. Их ищут более чувствительными тестами на МОБ, а следующие этапы лечения направлены на их уничтожение.
Когда ремиссия длится долго, годами, и лейкоз не возвращается, врачи могут начать говорить о выздоровлении. Этот срок зависит от типа лейкоза, поэтому задайте этот вопрос своему врачу.
03Научное объяснение
При остром миелоидном лейкозе (ОМЛ): по рекомендациям ELN 2022 года для полной ремиссии бластов в костном мозге должно быть меньше 5%, в крови бластов быть не должно, не должно быть очагов вне костного мозга, нейтрофилы — не менее 1,0×10⁹/л, тромбоциты — не менее 100×10⁹/л. Если показатели восстановились частично, могут написать «полная ремиссия с частичным гематологическим восстановлением» (CRh) или «с неполным восстановлением» (CRi). Отрицательная МОБ также отмечается отдельно.
При остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ): по данным NCI и ACS, ремиссию определяют по сходным критериям — меньше 5% бластов в костном мозге и восстановление показателей крови. При ОЛЛ уровень МОБ в конце индукции — один из важнейших прогностических признаков, он помогает определить интенсивность дальнейшего лечения.
При хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ): по рекомендациям ELN 2020 года ответ измеряют по ступеням: полный гематологический ответ (нормализация анализов крови), полный цитогенетический ответ (филадельфийская хромосома не определяется) и молекулярный ответ (уровень BCR::ABL1 по ПЦР). Большой молекулярный ответ — это BCR::ABL1 0,1% или меньше по международной шкале; более глубокий ответ у части пациентов позволяет обсудить остановку лечения под наблюдением.
При хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) и поддерживающая терапия: критерии iwCLL 2018 года определяют полный и частичный ответ по состоянию лимфоузлов, селезёнки, показателей крови и костного мозга. При ОМЛ у части пациентов в первой ремиссии поддерживающая терапия азацитидином в таблетках в исследовании QUAZAR 2020 года увеличила общую выживаемость; подходит ли она конкретному человеку, решает гематолог.
04Что происходит в организме?
Как определяют ремиссию?
После определённого этапа лечения — например, при острых лейкозах в конце индукции — делают анализ крови и, как правило, исследование костного мозга. Под микроскопом подсчитывают бласты, а проточная цитометрия и молекулярные тесты позволяют проверить глубже. Результаты могут занять несколько дней; ожидание тяжело, но это совершенно нормально.
Глубина ремиссии
Ремиссию можно представить слоями: сначала нормализуются анализы крови, затем микроскоп перестаёт видеть лейкозные клетки, а затем даже чувствительные тесты не находят их следов. Чем на более глубоком уровне получен «чистый» результат, тем в среднем ниже вероятность возвращения лейкоза. Но каждый результат — лишь часть общей картины.
Почему лечение продолжается после ремиссии?
Во время ремиссии в организме ещё могут оставаться миллионы скрытых клеток. Консолидирующая химиотерапия, многолетняя поддерживающая терапия при ОЛЛ, таргетные препараты или трансплантация стволовых клеток нужны именно для их уничтожения. Даже если вы чувствуете себя хорошо, не прерывайте запланированное лечение.
Ремиссия при хронических лейкозах
При ХМЛ лечение часто представляет собой длительный приём препаратов, и цель — достичь глубокого молекулярного ответа и удерживать его. При ХЛЛ болезнь иногда годами наблюдают без лечения. При этих лейкозах слово «ремиссия» имеет несколько иной смысл, чем при острых.
Забота о себе в ремиссии
Ремиссия приносит облегчение, но усталость, тревога и вопрос «что дальше?» — тоже нормальны. Приходите на контрольные обследования вовремя, сообщайте команде о новых признаках — температуре, синяках, затяжной слабости, боли в костях. Разговор с близкими или психологом облегчает этот переход.
05От диагноза к ремиссии и дальше
Основные этапы пути при остром лейкозе (упрощённо).
06Виды ремиссии и ответа (упрощённо)
| Термин | Что означает | Где используется |
|---|---|---|
| Полная ремиссия (CR) | Бластов в костном мозге меньше 5%, показатели крови восстановились | ОМЛ, ОЛЛ |
| CRh / CRi | Полная ремиссия, но показатели крови восстановились частично | ОМЛ, ОЛЛ |
| МОБ-негативная ремиссия | Даже чувствительные тесты не находят следов лейкоза | ОМЛ, ОЛЛ, ХЛЛ |
| Частичная ремиссия / ответ | Лейкоза заметно меньше, но он не исчез полностью | Все типы |
| Большой молекулярный ответ | BCR::ABL1 0,1% или меньше | ХМЛ |
| Глубокий молекулярный ответ | BCR::ABL1 ещё ниже или почти не определяется | ХМЛ |
* Критерии различаются в зависимости от типа лейкоза и используемых рекомендаций. Что означают ваши результаты, объяснит ваша гематологическая команда.
07Ключевые термины
- Ремиссия
- Уменьшение или исчезновение признаков лейкоза после лечения.
- Полная ремиссия
- Следы лейкоза не видны при обычных исследованиях, показатели крови восстановились.
- Частичная ремиссия
- Лейкоза стало меньше, но он не исчез полностью.
- Бласт
- Незрелая клетка; при остром лейкозе их становится много.
- Индукция
- Первое интенсивное лечение для достижения ремиссии.
- Консолидация
- Лечение после ремиссии для уничтожения скрытых клеток.
- Поддерживающая терапия
- Длительное, обычно более мягкое лечение для сохранения ремиссии.
- МОБ
- Минимальная остаточная болезнь: небольшое число лейкозных клеток, найденных чувствительными тестами.
- Молекулярный ответ
- При ХМЛ — снижение уровня BCR::ABL1.
- Рецидив
- Возвращение лейкоза после ремиссии.
08Главное
- Ремиссия — большой шаг, который показывает, что лечение работает.
- При полной ремиссии бластов в костном мозге меньше 5%, а показатели крови восстановились.
- Ремиссия ещё не означает полного выздоровления.
- После ремиссии лечение продолжается, чтобы уничтожить скрытые клетки.
- Тесты на МОБ показывают глубину ремиссии.
- При хронических лейкозах ответ измеряют по ступеням.
- Не пропускайте контрольные обследования.
- Обсуждайте результаты со своей гематологической командой.
09Частые вопросы
Ремиссия — это выздоровление?
Пока нет. Ремиссия означает, что сейчас лейкоз не определяется. Когда ремиссия длится годами, врачи могут говорить о выздоровлении. По данным ACS, например, возвращение ОЛЛ через 5 лет после лечения без признаков болезни бывает необычно.
Сколько времени нужно, чтобы достичь ремиссии?
При острых лейкозах первую оценку обычно проводят в конце индукции, примерно через месяц. Иногда нужен второй курс индукции. При хронических лейкозах ответ углубляется постепенно, в течение месяцев.
У меня ремиссия, зачем снова исследовать костный мозг?
Некоторые важные сведения — особенно уровень МОБ — можно получить только из костного мозга. Эти результаты помогают выбрать дальнейшее лечение. Как часто нужны исследования, решает врач.
Почему в ремиссии я всё ещё чувствую усталость?
После интенсивного лечения восстановление организма может занять месяцы. Если усталость очень сильная или нарастает, скажите об этом команде: можно проверить такие причины, как анемия, проблемы со щитовидной железой или депрессия.
Что, если ремиссия «частичная»?
Это значит, что лейкоз отвечает на лечение, но не исчез полностью. Врачи могут предложить продолжить или изменить лечение либо рассмотреть другие варианты. Это не означает, что надежды нет.
На что обращать внимание в ремиссии?
Сообщайте команде о температуре, необъяснимых синяках и кровотечениях, затяжной слабости, боли в костях или увеличенных лимфоузлах. Чаще всего причина несерьёзна, но важно вовремя проверить.
10Вопросы врачу
Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.
Я в ремиссии и как это подтверждено?
Какой у меня результат МОБ, показывающий глубину ремиссии?
Нужно ли продолжать лечение, даже если я в ремиссии?
Когда будут следующие обследования?
12Источники
- National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: remission
- National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: complete remission
- National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) – Patient Version
- National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) – Patient Version
- National Cancer Institute (NCI). Chronic Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) – Patient Version
- National Cancer Institute (NCI). Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®) – Patient Version
- American Cancer Society. Acute Myeloid Leukemia (AML) Subtypes and Prognostic Factors
- American Cancer Society. Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) Subtypes and Prognostic Factors
- American Cancer Society. Living as an Acute Myeloid Leukemia Survivor
- American Cancer Society. Living as an Acute Lymphocytic Leukemia Survivor
- Blood, 2022. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN
- Leukemia, 2020. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia
- Blood, 2018. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL
- New England Journal of Medicine, 2020. Oral Azacitidine Maintenance Therapy for Acute Myeloid Leukemia in First Remission