← Назад
После лечения и ремиссия

Рецидив: что нужно знать

Рецидив — возвращение лейкоза после ремиссии — один из самых больших страхов каждого пациента и семьи. Услышать это слово очень тяжело, но рецидив — не конец пути. Сегодня при вернувшемся лейкозе вариантов лечения больше, чем когда-либо, и многие люди снова достигают ремиссии. В этой теме спокойно и честно рассказываем, что такое рецидив, как его распознают, какие пути лечения существуют и как поддержать себя в это время.

Последнее обновление: Время чтения ~5 мин
На тёмно-синем фоне мягко светящиеся тропы, расходящиеся из одной точки в несколько сторон; каждая уходит к светлому горизонту.
Рисунок 1.Концепция: и после рецидива впереди есть несколько светлых путей.

01Короткий ответ

Рецидив — это повторное обнаружение лейкоза после ремиссии. Он может проявиться в крови или костном мозге (гематологический рецидив), вне костного мозга (например, в центральной нервной системе при ОЛЛ) или только в чувствительных тестах (молекулярный рецидив, рецидив по МОБ). Рецидив чаще случается в первые годы и нередко обнаруживается в плановом анализе крови ещё до появления симптомов. При подозрении повторяют исследование костного мозга и генетические тесты, потому что лейкоз может приобрести новые изменения, а это может открыть возможность для нового таргетного лечения. Варианты лечения включают другую химиотерапию, таргетные препараты, иммунотерапию, CAR-T-клеточную терапию, трансплантацию стволовых клеток и клинические исследования. Самый подходящий путь ваша гематологическая команда выбирает вместе с вами.

02Простое объяснение

Рецидив означает, что лейкозные клетки, не видимые в ремиссии, снова размножились и обнаружены. Это не значит, что лечение было «напрасным»: оно сильно уменьшило лейкоз, но несколько клеток остались скрытыми.

Если лейкоз вообще не входит в полную ремиссию, его называют рефрактерным. И для рецидива, и для рефрактерного лейкоза есть особые подходы к лечению.

Иногда рецидив виден ещё без всяких симптомов — в анализе крови или тесте на МОБ во время наблюдения. Именно поэтому контрольные обследования так важны: раннее распознавание — это больше возможностей.

Вернувшийся лейкоз может немного отличаться от первого. Поэтому врачи повторяют генетические тесты: если найдено новое изменение, на него может быть направлен препарат.

После рецидива цель — снова достичь ремиссии, а затем закрепить её, часто с помощью трансплантации или новых методов. В некоторых случаях цель — долго держать лейкоз под контролем и сохранять качество жизни.

03Научное объяснение

Определение рецидива: по рекомендациям ELN 2022 года, рецидив ОМЛ — это 5% и более бластов в костном мозге после полной ремиссии, повторное появление бластов в крови или возникновение очагов вне костного мозга. Переход от отрицательной МОБ к положительной или рост МОБ отдельно оценивают как «молекулярный рецидив», что даёт возможность раннего вмешательства. ELN рекомендует повторять генетические тесты при рецидиве.

Рецидив ОМЛ: по данным NCI и ACS, выбор лечения зависит от предыдущей терапии, длительности ремиссии, генетики лейкоза и общего состояния. Варианты включают другие схемы химиотерапии, таргетные препараты против изменений FLT3, IDH1 или IDH2, ингибиторы менина при некоторых генетических вариантах, комбинации с венетоклаксом, аллогенную трансплантацию стволовых клеток и клинические исследования.

Рецидив ОЛЛ: в рандомизированных исследованиях, опубликованных в NEJM, при рецидиве В-ОЛЛ блинатумомаб по сравнению с химиотерапией увеличил общую выживаемость (2017), а инотузумаб озогамицин значительно повысил частоту полных ремиссий (2016). У детей и молодых взрослых CAR-T-клеточная терапия тисагенлеклейселом в исследовании 2018 года дала частоту ремиссий 81% в течение трёх месяцев. При Ph-положительном ОЛЛ применяют также ингибиторы тирозинкиназ.

При хронических лейкозах: при ХМЛ «рецидив» чаще означает потерю молекулярного ответа; по ELN в этом случае проверяют регулярность приёма препарата и мутации ABL1 и при необходимости переходят на другой ингибитор тирозинкиназ. В исследовании EURO-SKI почти все, кто после остановки препарата потерял большой молекулярный ответ, вернули его после возобновления лечения. По iwCLL, прогрессирование ХЛЛ не всегда требует немедленного лечения — его начинают при признаках активной болезни.

04Что происходит в организме?

Как распознают рецидив?

Симптомы часто такие же, как при первом диагнозе: беспричинная слабость, частые инфекции, синяки, боль в костях, иногда головная боль или увеличенные лимфоузлы. Но нередко рецидив обнаруживают без симптомов, в плановых анализах. При подозрении проводят исследование костного мозга, проточную цитометрию и генетические тесты.

Зачем повторяют генетические тесты?

Лейкозные клетки со временем могут приобретать новые изменения. Генетические тесты при рецидиве показывают изменения, на которые можно воздействовать, например FLT3, IDH1, IDH2, или важные для иммунотерапии метки, такие как CD19 и CD22 при В-ОЛЛ. Эта информация напрямую влияет на выбор лечения.

На тёмно-синем фоне прозрачная светящаяся спираль ДНК, несколько участков которой выделены золотистым светом.
Рисунок 2.При рецидиве генетические тесты помогают найти новые мишени для лечения.

Варианты лечения

Выбор зависит от типа лейкоза, предыдущего лечения, длительности ремиссии и вашего состояния здоровья. Сегодня кроме химиотерапии возможны таргетные препараты, иммунотерапия на основе антител, CAR-T, трансплантация или, после трансплантации, введение лимфоцитов донора. Новые возможности открывают и клинические исследования.

На тёмно-синем фоне несколько прозрачных светящихся дверей рядом, а перед каждой — светящийся ключ своей формы.
Рисунок 3.Сегодня при вернувшемся лейкозе существуют разные пути лечения.

Разговор с врачом

Не стесняйтесь прямо спросить о цели лечения — новая ремиссия и выздоровление или длительный контроль болезни. Задавайте вопросы о пользе, рисках и влиянии на повседневную жизнь. Получить второе мнение нормально, и хорошие команды относятся к этому с уважением. Паллиативная помощь может идти параллельно с основным лечением на любом этапе, чтобы облегчать симптомы.

Чувства и поддержка

Новость о рецидиве может даваться тяжелее, чем первый диагноз: гнев, печаль, усталость, страх «начинать заново» естественны. Не скрывайте своих чувств; помочь могут психолог, социальный работник и встречи с другими пациентами. Даже без рецидива страх перед ним есть у многих, кто закончил лечение, — и это реальное чувство, которое тоже заслуживает поддержки.

05От подозрения на рецидив к новому плану

Основные шаги (упрощённо).

Подозрение — Симптомы, изменения в анализе крови или МОБ.1ПодозрениеСимптомы, изменения в анализе крови или МОБ.
Подтверждение — Костный мозг, проточная цитометрия.2ПодтверждениеКостный мозг, проточная цитометрия.
Генетика заново — Поиск новых мишеней.3Генетика зановоПоиск новых мишеней.
Новый план — Команда выбирает лечение вместе с вами.4Новый планКоманда выбирает лечение вместе с вами.
Таргетное и иммунное лечениеС учётом особенностей лейкоза.
Трансплантация и CAR-TУ подходящих пациентов — шанс на длительный контроль.
Клинические исследованияДоступ к новым препаратам.

06Подходы к лечению при рецидиве (общие примеры)

ЛейкозВозможные подходыПримечание
ОМЛДругая химиотерапия, ингибиторы FLT3/IDH, ингибиторы менина, комбинации с венетоклаксом, трансплантацияВыбор по генетике и состоянию
В-ОЛЛБлинатумомаб, инотузумаб озогамицин, CAR-T, трансплантацияПри Ph-положительном ОЛЛ — ингибиторы тирозинкиназ
ОПЛЛечение на основе триоксида мышьяка, иногда трансплантацияВажен ранний молекулярный контроль
ХМЛПереход на другой ингибитор тирозинкиназ, редко трансплантацияСначала проверяют регулярность приёма и мутации
ХЛЛИнгибиторы BTK, лечение на основе венетоклакса и другиеЛечение начинают только при активной болезни

* Таблица дана только для общего ознакомления; доступность препаратов различается по странам. Подходящее вам лечение определяет только ваша гематологическая команда.

07Ключевые термины

Рецидив
Возвращение лейкоза после ремиссии.
Рефрактерный лейкоз
Лейкоз, который не входит в ремиссию, несмотря на лечение.
Молекулярный рецидив
Повторное появление или рост МОБ.
Экстрамедуллярный рецидив
Возвращение лейкоза вне костного мозга, например в спинномозговой жидкости.
Вторая ремиссия
Ремиссия, достигнутая снова после рецидива.
Таргетный препарат
Препарат, действующий на конкретное изменение лейкозной клетки.
CAR-T
Ваши собственные Т-клетки, обученные в лаборатории распознавать лейкозные клетки.
Инфузия лимфоцитов донора
Дополнительное введение иммунных клеток донора после трансплантации.
Клиническое исследование
Исследование, проверяющее безопасность и эффективность нового лечения.
Паллиативная помощь
Помощь, уменьшающая симптомы и улучшающая качество жизни.

08Главное

  • Рецидив — не конец пути.
  • Его часто находят в анализах ещё до симптомов.
  • При рецидиве повторяют генетические тесты.
  • Сегодня вариантов лечения больше, чем раньше.
  • Многие люди снова достигают ремиссии.
  • Прямо спрашивайте о цели лечения.
  • Спросите о клинических исследованиях.
  • Эмоциональная поддержка — часть лечения.

09Частые вопросы

Рецидив — это моя вина?

Нет. Рецидив — результат того, что часть лейкозных клеток пережила лечение, и он не связан с вашим питанием, настроением или чем-то, что вы сделали.

Можно ли вылечиться после рецидива?

Да, для части людей это возможно, особенно если после достижения новой ремиссии проводится трансплантация или CAR-T. Возможности зависят от типа лейкоза и многих факторов, поэтому задайте этот вопрос врачу.

Как часто бывает рецидив?

Это сильно зависит от типа лейкоза, генетической группы риска и результатов МОБ. Общая статистика не отражает вашу личную ситуацию. Обсудите свой риск с гематологом.

Как попасть в клиническое исследование?

Спросите гематолога, есть ли подходящие вам исследования. Можно также искать в международных реестрах исследований. У каждого исследования свои условия включения, и участие добровольно.

Придётся ли снова получать тяжёлую химиотерапию?

Не всегда. В некоторых случаях таргетные препараты или иммунотерапия могут быть более мягким и эффективным выбором. Выбор зависит от особенностей лейкоза и вашего здоровья.

Как жить со страхом рецидива?

Этот страх очень распространён, особенно перед визитами. Помогает сосредоточиться на том, что вы можете контролировать: визитах, здоровых привычках, любимых занятиях. Если страх мешает повседневной жизни, обратитесь за поддержкой к специалисту.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. На какие признаки рецидива обращать внимание?

  2. Какие варианты лечения есть при рецидиве?

  3. Можно ли рассмотреть клиническое исследование или трансплантацию?

  4. Будет ли полезно второе мнение?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: relapse
  2. National Cancer Institute (NCI). Recurrent Cancer: When Cancer Comes Back
  3. American Cancer Society. Understanding Recurrence
  4. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) – Patient Version
  5. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) – Patient Version
  6. American Cancer Society. Typical Treatment of Acute Myeloid Leukemia (Except APL)
  7. National Cancer Institute (NCI). CAR T Cells: Engineering Patients’ Immune Cells to Treat Their Cancers
  8. Blood, 2022. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN
  9. New England Journal of Medicine, 2017. Blinatumomab versus Chemotherapy for Advanced Acute Lymphoblastic Leukemia
  10. New England Journal of Medicine, 2016. Inotuzumab Ozogamicin versus Standard Therapy for Acute Lymphoblastic Leukemia
  11. New England Journal of Medicine, 2018. Tisagenlecleucel in Children and Young Adults with B-Cell Lymphoblastic Leukemia
  12. Lancet Oncology, 2018. Discontinuation of tyrosine kinase inhibitor therapy in chronic myeloid leukaemia (EURO-SKI): a prespecified interim analysis of a prospective, multicentre, non-randomised, trial
  13. Blood, 2018. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL
  14. Supportive Care in Cancer, 2016. From normal response to clinical problem: definition and clinical features of fear of cancer recurrence
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →