Волосатоклеточный лейкоз: симптомы и диагностика

01Короткий ответ

02Простое объяснение

При ВКЛ один вид B-лимфоцитов изменяется и медленно размножается. Под микроскопом по краю этих клеток видны тонкие, похожие на волоски выросты — отсюда и название. Скапливаются они в основном в костном мозге и селезёнке.

Поскольку они занимают место в костном мозге и вызывают там разрастание волокнистой ткани, выработка здоровых клеток снижается. В результате становится меньше эритроцитов (анемия — усталость, одышка), нейтрофилов и моноцитов (инфекции) и тромбоцитов (синяки, кровоточивость). Одновременное снижение нескольких видов клеток называют панцитопенией.

Селезёнка может сильно увеличиться. Это ощущается как тяжесть в левом подреберье, быстрое насыщение небольшой порцией, иногда дискомфорт и боль. У некоторых людей бывают похудание или ночная потливость. Увеличение лимфоузлов при ВКЛ встречается редко.

ВКЛ — редкая болезнь: в США ежегодно регистрируют примерно 1200–1300 новых случаев. Чаще она встречается у мужчин, в среднем и старшем возрасте. Поскольку симптомы нарастают медленно, люди долго могут объяснять их усталостью или стрессом.

Диагноз ставят шаг за шагом: анализ крови и мазок, проточная цитометрия крови, затем биопсия костного мозга и генетический тест. Практически при всех случаях классического ВКЛ есть мутация BRAF V600E, и это помогает подтвердить диагноз. Современное лечение ВКЛ очень эффективно, и многие люди достигают длительной ремиссии.

03Научное объяснение

Типичные находки в общем анализе крови: панцитопения и особенно моноцитопения — очень характерный признак классического ВКЛ; лейкоциты обычно снижены. В мазке могут быть видны волосатые клетки, но их мало, и найти их не всегда просто. При осмотре и на УЗИ/КТ выявляют спленомегалию, иногда увеличение печени и лимфоузлы в брюшной полости.

Проточная цитометрия (часто периферической крови) — основной тест для диагноза. Волосатые клетки несут B-клеточные маркеры (CD19, яркий CD20, CD22) и типичное для ВКЛ сочетание: CD11c (яркий), CD25, CD103 и CD123, а также яркий CD200; CD5 и обычно CD10 отрицательны. Этот профиль помогает отличить ВКЛ от лимфомы маргинальной зоны селезёнки и других похожих болезней.

Костный мозг: поскольку он заполнен волокнистой тканью (ретикулином), при аспирации жидкость часто не набирается — это называют «сухой пункцией» (dry tap). Поэтому особенно важна трепанобиопсия: в ней видна интерстициальная инфильтрация волосатыми клетками с характерным видом «яичницы-глазуньи», а при иммуногистохимии — положительные CD20, аннексин A1 и BRAF V600E (антитело VE1). Биопсия также показывает степень поражения костного мозга и служит исходной точкой для оценки ответа на лечение.

Мутация BRAF V600E есть практически в 100% случаев классического ВКЛ и почти не встречается при других B-клеточных лейкозах и лимфомах, включая вариант ВКЛ; её проверяют методом ПЦР, NGS или иммуногистохимией. Случаи без мутации BRAF, с отрицательными CD25 и аннексином A1 и высоким лейкоцитозом раньше называли «вариантом ВКЛ»; ВОЗ-2022 выделяет их отдельно под названием «B-клеточная лимфома/лейкоз селезёнки с выраженными ядрышками» — течение и лечение этой болезни другие. По консенсусным рекомендациям (2017) лечение обычно начинают при: гемоглобине <110 г/л, тромбоцитах <100×10⁹/л, абсолютном числе нейтрофилов <1×10⁹/л или симптомной спленомегалии. Перед лечением ищут и берут под контроль активные инфекции.

04Что происходит в организме?

Симптомы, при которых нужна срочная помощь

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если: температура 38 °C и выше, озноб, кашель или одышка (при низких нейтрофилах и моноцитах инфекции могут быстро утяжеляться); кровотечение не останавливается, на коже быстро прибавляются петехии и синяки; внезапно появилась сильная боль в левой половине живота или в левом плече, особенно с головокружением и слабостью — повреждение увеличенной селезёнки редко, но это неотложное состояние; сильная одышка или обморок.

В каком порядке проводят обследования?

Обычно: жалобы и осмотр (селезёнка, печень) → общий анализ крови (панцитопения, моноцитопения) → мазок крови (волосатые клетки) → проточная цитометрия крови (CD11c, CD25, CD103, CD123) → аспирация и трепанобиопсия костного мозга, иммуногистохимия (аннексин A1, BRAF V600E) → молекулярный тест на BRAF V600E → УЗИ или КТ для оценки размера селезёнки и лимфоузлов брюшной полости → скрининг инфекций.

Что примерно означают результаты?

Типичный профиль при цитометрии, наличие аннексина A1 и BRAF V600E подтверждают диагноз классического ВКЛ. Если мутации BRAF нет и профиль маркеров другой, врачи рассматривают похожие, но другие болезни. Степень снижения показателей крови и состояние селезёнки определяют, когда начинать лечение.

Почему важна BRAF V600E?

Эта мутация — «подпись» классического ВКЛ, она уточняет диагноз. Кроме того, она важна для таргетного лечения: при рецидиве или отсутствии ответа на стандартную терапию одним из вариантов могут быть ингибиторы BRAF. После лечения BRAF или другие маркеры также могут использоваться для оценки остаточной болезни.

Вопросы, которые можно задать врачу

У меня классический ВКЛ или другая похожая болезнь? Что показал тест на BRAF V600E? Насколько поражён мой костный мозг? Требуют ли мои показатели крови начала лечения или возможно наблюдение? Насколько увеличена селезёнка и на что обращать внимание? Как защищаться от инфекций и какие прививки подходят? Кому звонить ночью, если поднимется температура?

Редкая, но хорошо изученная болезнь

Диагноз редкой болезни может вызывать чувство одиночества. Но ВКЛ хорошо изучен за десятилетия, и его лечение — одно из самых успешных среди лейкозов. Полезно проконсультироваться в центре с опытом лечения ВКЛ, получить второе мнение и пользоваться надёжной информацией пациентских организаций.

07Ключевые термины

Волосатая клетка

Аномальный B-лимфоцит с тонкими, похожими на волоски выростами на поверхности.

Панцитопения

Одновременное снижение эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Моноцитопения

Снижение моноцитов в крови; характерно для ВКЛ.

Спленомегалия

Увеличение селезёнки.

Сухая пункция

Невозможность набрать жидкость из костного мозга при аспирации; часто из-за фиброза.

Ретикулин

Тонкая волокнистая ткань, при разрастании затрудняющая аспирацию.

Аннексин A1

Маркер в биопсии, отличающий классический ВКЛ от похожих болезней.

BRAF V600E

Мутация гена, которая есть почти при всех случаях классического ВКЛ.

CD103, CD25, CD11c

Типичные для ВКЛ поверхностные маркеры при проточной цитометрии.

Вариант ВКЛ

Прежнее название; BRAF-отрицательная похожая болезнь, выделенная отдельно в ВОЗ-2022.

08Главное

• ВКЛ — редкий, медленно развивающийся B-клеточный лейкоз.
• Признаки: усталость, инфекции, синяки, тяжесть в левом подреберье.
• Температура, не останавливающееся кровотечение или внезапная сильная боль в левой половине живота — неотложная ситуация.
• В анализе крови типичны панцитопения и моноцитопения.
• Проточная цитометрия показывает профиль CD11c, CD25, CD103, CD123.
• Аспирация костного мозга часто «сухая», поэтому важна биопсия.
• BRAF V600E — генетическая подпись классического ВКЛ.
• ВКЛ очень хорошо отвечает на лечение; обсудите результаты с гематологом.

09Частые вопросы

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

1. 1

   Делали ли тест на BRAF для диагноза волосатоклеточного лейкоза?

2. 2

   Какой размер моей селезёнки?

3. 3

   Какие есть варианты лечения?

4. 4

   Как будет оцениваться ответ на лечение?

Мои вопросы

11Что прочитать дальше

• Понять лейкозВолосатоклеточный лейкоз (ВКЛ)
• Диагностика и обследованияОбщий анализ крови
• Диагностика и обследованияМазок крови
• Диагностика и обследованияМикроскопия клеток
• Диагностика и обследованияАспирация и биопсия костного мозга

12Источники

1. National Cancer Institute (NCI). Hairy Cell Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
2. National Cancer Institute (NCI). Hairy Cell Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
3. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Hairy cell leukemia (HCL) diagnosis
4. Cancer Research UK. Symptoms of hairy cell leukaemia
5. Cancer Research UK. Getting diagnosed with hairy cell leukaemia
6. Hairy Cell Leukemia Foundation. Hairy Cell Leukemia Foundation — information for patients
7. Blood (American Society of Hematology), 2017. Consensus guidelines for the diagnosis and management of patients with classic hairy cell leukemia
8. British Journal of Haematology, 2020. The revised guidelines for the diagnosis and management of hairy cell leukaemia and the hairy cell leukaemia variant
9. Annals of Oncology (ESMO), 2015. Hairy cell leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
10. American Journal of Hematology, 2024. Hairy cell leukemia 2024: Update on diagnosis, risk-stratification, and treatment
11. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms
12. Blood (American Society of Hematology), 2022. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms