← Назад
Понять лейкоз

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ)

ВКЛ — редкий, медленно развивающийся лейкоз, названный по виду лейкозных клеток под микроскопом: на их поверхности есть тонкие выросты, похожие на «волоски». Хорошая новость в том, что ВКЛ очень хорошо поддаётся лечению, и многие люди живут обычной жизнью долгие годы.

Последнее обновление: Время чтения ~5 мин
Несколько круглых бело-голубых клеток на тёмно-синем фоне; от края каждой тянутся тонкие мягко светящиеся бахромчатые выросты, на заднем плане контур полупрозрачной фигуры человека и едва заметная спираль ДНК.
Рисунок 1.Концепция: клетки ВКЛ выглядят с тонкими, похожими на волоски выростами на поверхности.

01Короткий ответ

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — редкий, обычно медленно развивающийся лейкоз, при котором особый вид B-лимфоцитов накапливается в костном мозге, селезёнке и крови. В США ежегодно регистрируют около 1200–1300 новых случаев; ВКЛ чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и обычно выявляется в среднем возрасте. Накапливаясь в костном мозге и заполняя его волокнистой тканью, клетки вызывают снижение всех клеток крови (панцитопению); селезёнка часто увеличена. Почти при всех случаях классического ВКЛ есть мутация BRAF V600E. Людям без симптомов и с приемлемыми показателями крови лечение может не требоваться сразу. Когда лечение нужно, стандарт — курс кладрибина (с ритуксимабом или без него); ингибиторы BRAF — альтернатива без химиотерапии. По данным NCI, ВКЛ хорошо лечится, но редко излечивается полностью — благодаря последовательным курсам многие живут долго.

02Простое объяснение

При ВКЛ проблема в B-лимфоцитах. Под микроскопом аномальные B-клетки выглядят с тонкими, похожими на волоски выростами по краям — отсюда название болезни. Эти клетки размножаются медленно и скапливаются в основном в костном мозге и селезёнке.

Клетки, скопившиеся в костном мозге, и образуемая ими волокнистая ткань мешают нормальному кроветворению. В результате снижаются эритроциты, тромбоциты и белые клетки: появляются усталость, одышка, частые инфекции, лёгкие синяки и кровотечения. Для ВКЛ характерно сильное снижение моноцитов.

Увеличенная селезёнка может вызывать боль или распирание под левыми рёбрами, иногда человек быстро наедается даже небольшой порцией. Увеличение лимфоузлов при ВКЛ бывает реже.

Учёные обнаружили почти во всех случаях классического ВКЛ одно и то же изменение в гене BRAF — мутацию V600E. Это открытие и облегчило диагностику, и открыло путь к таргетным препаратам.

У людей без симптомов и с достаточно хорошими показателями крови врачи могут какое-то время только наблюдать. Когда лечение нужно, короткий курс химиотерапии часто даёт длительную ремиссию. Если болезнь возвращается, лечение можно повторить или заменить другим препаратом.

03Научное объяснение

ВКЛ — индолентное B-клеточное лимфоидное новообразование низкой степени злокачественности; в США ежегодно всего 1200–1300 новых случаев (NCI), около 2% всех лейкозов. Типичная картина: спленомегалия, лейкопения (иногда лейкоцитоз), панцитопения, моноцитопения и «сухая пункция» (dry tap) — невозможность получить аспират из-за фиброза костного мозга. Диагноз ставят по мазку крови, биопсии костного мозга и иммунофенотипированию: помимо B-клеточных антигенов CD19, CD20 (очень высокий уровень) и CD22, клетки экспрессируют CD11c, CD25, CD103 и CD123.

BRAF V600E — определяющая генетическая особенность классического ВКЛ: мутация постоянно активирует киназу BRAF и держит сигнальный путь MEK–ERK включённым. NCI описывает вариант ВКЛ (ВКЛ-в) как около 10% случаев: более высокий лейкоцитоз (15–50 × 10⁹/л), иной профиль маркеров (нет CD25, CD103 вариабелен) и отсутствие мутации BRAF; эта форма хуже отвечает на лечение. ВОЗ-2022 убрала ВКЛ-в как отдельную категорию и относит такие случаи в основном к «селезёночной B-клеточной лимфоме/лейкозу с выраженными ядрышками».

Решение о начале лечения основывается на признаках прогрессирования: цитопениях (особенно симптомных), растущей селезёнке или инфекционных осложнениях. Людей без симптомов и с некритичными цитопениями можно тщательно наблюдать. По NCI, стандарт лечения — кладрибин (с ритуксимабом или без); другой пуриновый аналог, пентостатин, тоже эффективен. Поскольку кладрибин вызывает длительную иммуносупрессию, пожилым, ослабленным людям или при активной инфекции могут предпочесть варианты без химиотерапии — ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб; с ритуксимабом или траметинибом).

При рецидиве возможны повторное лечение пуриновым аналогом (особенно если первая ремиссия была долгой), ингибиторы BRAF, ритуксимаб, ибрутиниб, бендамустин с ритуксимабом, реже спленэктомия и интерферон. ВКЛ с немутированным IGHV (около 12%) связывают с устойчивостью к кладрибину и более быстрым течением. По формулировке NCI, ВКЛ «хорошо лечится, но редко излечивается»; поскольку болезнь легко контролировать, многие живут долго благодаря последовательным курсам лечения.

04Что происходит в организме?

Селезёнка и костный мозг: главное «место жительства»

Клетки ВКЛ скапливаются в костном мозге и вызывают образование волокнистой ткани (фиброз), поэтому при аспирации иногда не удаётся получить жидкость — это называют «сухой пункцией». В таком случае для диагноза важна биопсия костного мозга. Селезёнка часто увеличена и вызывает дискомфорт под левыми рёбрами.

В полупрозрачном туловище под левыми рёбрами светится тёплым светом увеличенная селезёнка; рядом на срезе губчатой кости — скопившиеся клетки внутри тонкой серебристой волокнистой сетки.
Рисунок 2.Клетки ВКЛ вызывают фиброз костного мозга и увеличивают селезёнку.

Как ставят диагноз?

В мазке крови можно увидеть волосатые клетки. Проточная цитометрия показывает характерные для ВКЛ маркеры (CD11c, CD25, CD103, CD123). Тест на BRAF V600E подтверждает диагноз и помогает отличить ВКЛ от похожих болезней.

Таргетное лечение: выключить сигнал BRAF

Ингибиторы BRAF блокируют постоянный сигнал «расти», который посылает мутантный белок BRAF. Они особенно полезны тем, для кого длительное ослабление иммунитета после химиотерапии рискованно, и обычно принимаются в таблетках.

Цепочка сигнального пути внутри клетки: световые импульсы, идущие от оранжевого светящегося белка, встречают бирюзовую молекулу препарата и останавливаются, продолжение цепочки остаётся тусклым.
Рисунок 3.Ингибитор BRAF гасит постоянно включённый сигнал «расти» мутантного белка BRAF.

Лечение и защита от инфекций

Курс кладрибина обычно короткий, но в последующие недели белые клетки могут сильно снизиться. Если в этот период поднимется температура, важно срочно обратиться к врачу. Врач даст вам конкретные рекомендации по профилактике инфекций.

05ВКЛ: от мутации к лечению

Развитие и лечение ВКЛ в четыре шага.

Мутация BRAF — В B-клетке возникает BRAF V600E.1Мутация BRAFВ B-клетке возникает BRAF V600E.
Волосатые клетки — Аномальные B-клетки медленно размножаются.2Волосатые клеткиАномальные B-клетки медленно размножаются.
Костный мозг и селезёнка — Фиброз и увеличенная селезёнка снижают кроветворение.3Костный мозг и селезёнкаФиброз и увеличенная селезёнка снижают кроветворение.
Решение о лечении — По показателям крови и симптомам.4Решение о леченииПо показателям крови и симптомам.
Увеличенная селезёнкаРаспирание под левыми рёбрами.
Риск инфекцийИз-за снижения моноцитов и нейтрофилов.
Долгие ремиссииОчень хороший ответ на лечение.

06Классический ВКЛ и вариант ВКЛ (ВКЛ-в)

ПризнакКлассический ВКЛВКЛ-в (в ВОЗ-2022 не отдельная категория)
ЧастотаБольшинство случаевОколо 10%
Число лейкоцитовОбычно снижено (лейкопения)Часто повышено (15–50 × 10⁹/л)
МоноцитыОчень низкиеОбычно не снижены
МаркерыCD11c, CD25, CD103, CD123 положительныCD25 отрицателен, CD103 вариабелен
BRAF V600EПочти всегда естьНет
Ответ на кладрибинОчень хорошийХуже; часто нужны другие варианты

* Таблица — упрощённое сравнение на основе данных NCI PDQ. Уточнение диагноза проводят гематолог и гематопатолог.

07Ключевые термины

ВКЛ
Волосатоклеточный лейкоз — редкий, медленно развивающийся B-клеточный лейкоз.
Панцитопения
Снижение всех видов клеток крови.
Моноцитопения
Снижение моноцитов; характерно для ВКЛ.
Спленомегалия
Увеличение селезёнки.
Фиброз костного мозга
Разрастание волокнистой ткани в костном мозге.
«Сухая пункция»
Невозможность получить жидкость при аспирации костного мозга.
BRAF V600E
Мутация при классическом ВКЛ, постоянно активирующая киназу BRAF.
Кладрибин
Пуриновый аналог, используемый в стандартном лечении ВКЛ.
Ингибитор BRAF
Таргетный препарат, блокирующий сигнал мутантного белка BRAF.
ВКЛ-в
Вариант ВКЛ — форма без мутации BRAF, ведущая себя иначе.

08Главное

  • ВКЛ — редкий, обычно медленно развивающийся B-клеточный лейкоз.
  • Под микроскопом клетки выглядят «волосатыми».
  • Скапливается в основном в костном мозге и селезёнке; типичны панцитопения и увеличенная селезёнка.
  • Почти при всём классическом ВКЛ есть мутация BRAF V600E.
  • Людям без симптомов лечение может не понадобиться сразу.
  • Стандарт лечения — кладрибин (с ритуксимабом или без).
  • Ингибиторы BRAF — вариант без химиотерапии.
  • Благодаря последовательному лечению многие живут долгие годы.

09Частые вопросы

Название звучит пугающе. Это связано с выпадением волос?

Нет. Слово «волосатый» описывает только вид лейкозных клеток под микроскопом — на их поверхности есть тонкие выросты. Это термин, не имеющий никакого отношения к волосам.

Нужно ли начинать лечение сразу?

Не всегда. Если симптомов нет и показатели крови приемлемые, врач может предложить наблюдение. Если показатели ухудшаются, селезёнка увеличивается или появляются инфекции, начинают лечение.

Как проходит лечение кладрибином?

Кладрибин обычно вводят коротким курсом — внутривенно или подкожно. В последующие недели риск инфекций растёт, поэтому при температуре нужно сразу обращаться к команде. Детали протокола объяснит гематолог.

Может ли ВКЛ вернуться?

Да, иногда через годы. Но рецидив тоже хорошо лечится: можно повторить тот же препарат или перейти на другой вариант, например ингибитор BRAF. Регулярные контрольные обследования помогают заметить рецидив рано.

Можно ли жить обычной жизнью с ВКЛ?

Многие люди после лечения находятся в долгой ремиссии и возвращаются к работе и семейной жизни. Во время лечения и некоторое время после него защита от инфекций требует особого внимания.

Какие прививки мне можно?

Вид и сроки прививок зависят от этапа лечения; живых вакцин обычно избегают. Какие прививки вам подходят, уточните у гематолога.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Какими тестами подтверждён диагноз волосатоклеточного лейкоза?

  2. Нужно ли начинать лечение сейчас?

  3. Насколько повысится мой риск инфекций во время лечения?

  4. Как часто мне нужно обследоваться после лечения?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). Hairy Cell Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  2. National Cancer Institute (NCI). Hairy Cell Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  3. Current Oncology Reports (PMC). Hairy Cell Leukemia: Where Are We in 2023?
  4. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms
  5. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: immunophenotyping
  6. National Cancer Institute (NCI). Targeted Therapy to Treat Cancer
  7. American Cancer Society. Oncogenes, Tumor Suppressor Genes, and DNA Repair Genes
  8. MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Bone marrow diseases
  9. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: bone marrow
  10. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: white blood cell
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →