ОЛЛ: симптомы и диагностика
Острый лимфобластный лейкоз — самый частый рак у детей, но он бывает и у взрослых. Его признаки часто похожи на вирусную инфекцию, «боли роста» или обычную усталость. В этой теме рассказываем, на что обращать внимание, когда нужна срочная помощь, в каком порядке проводят обследования и что примерно означают результаты.
01Короткий ответ
02Простое объяснение
При ОЛЛ в костном мозге бесконтрольно размножаются незрелые клетки лимфоидного семейства — лимфобласты. Они вытесняют здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Поэтому часть симптомов похожа на ОМЛ: усталость, бледность, температура, частые инфекции, легко возникающие синяки и кровотечения.
С кровью лимфобласты могут попадать в лимфатические узлы, печень, селезёнку, иногда в жидкость вокруг головного и спинного мозга, а у мальчиков — в яички. Поэтому возможны безболезненные увеличенные лимфоузлы (на шее, в подмышках, в паху), ощущение распирания в животе, головная боль, тошнота или безболезненное увеличение яичка.
У детей боли в костях и суставах — один из частых первых признаков: ребёнок может хромать, отказываться ходить, проситься на руки или просыпаться ночью от боли. Такие боли иногда принимают за ушиб или «боли роста». Если вместе с болью есть бледность, температура и синяки, важно сдать анализ крови.
При Т-клеточном ОЛЛ в передней части грудной клетки (в области тимуса) может появиться образование. Сдавливая дыхательные пути и крупные сосуды, оно вызывает кашель, одышку, особенно затруднённое дыхание лёжа, отёк лица и шеи. Это неотложное состояние.
Диагноз ставят шаг за шагом: анализ крови и мазок, затем костный мозг, проточная цитометрия и генетические тесты. При ОЛЛ исследуют и спинномозговую жидкость, потому что лейкозные клетки могут прятаться вокруг мозга. Результаты определяют интенсивность лечения и то, какие препараты будут добавлены. Сегодня при современном лечении подавляющее большинство детей и многие взрослые достигают длительной ремиссии.
03Научное объяснение
В общем анализе крови обычно есть анемия и тромбоцитопения; лейкоциты могут быть повышены, в норме или снижены. В мазке могут быть видны лимфобласты, но под микроскопом их не всегда удаётся отличить от миелобластов — для этого нужна проточная цитометрия. Биохимия (ЛДГ, мочевая кислота, калий, фосфор, кальций, креатинин) оценивает риск синдрома лизиса опухоли, коагулограмма (включая фибриноген) — признаки ДВС и исходное состояние перед лечением. Рентген или КТ грудной клетки, особенно при подозрении на Т-ОЛЛ, делают до седации или наркоза, чтобы выявить образование средостения.
Аспирация и биопсия костного мозга подтверждают диагноз; обычно ОЛЛ устанавливают при доле лимфобластов в костном мозге ≥20%. Если болезнь в основном в лимфоузлах или средостении, а бластов в костном мозге мало, её называют лимфобластной лимфомой — это другая форма той же болезни. Проточная цитометрия определяет линию. B-ОЛЛ: CD19, CD22, цитоплазматический CD79a, часто CD10, TdT и CD34; Т-ОЛЛ: цитоплазматический CD3, CD7, CD1a, CD2, CD5 и другие. Наличие CD19, CD22 и CD20 важно, потому что на эти мишени направлены некоторые иммунные препараты (блинатумомаб, инотузумаб озогамицин, ритуксимаб, CAR-T).
Цитогенетика и молекулярные тесты показывают генетический подтип ОЛЛ. Самый срочный — поиск BCR::ABL1 (филадельфийская хромосома, t(9;22)): при положительном результате к лечению добавляют ингибитор тирозинкиназы; с возрастом это изменение встречается чаще. У детей высокая гипердиплоидия и ETV6::RUNX1 обычно благоприятны, а перестройки KMT2A (особенно у младенцев), гиподиплоидия, изменения TP53 и «филадельфия-подобный» (Ph-like) профиль — признаки более высокого риска. Методы: кариотип, FISH, ОТ-ПЦР и NGS/РНК-панели. В начале фиксируют индивидуальный «отпечаток» лейкозных клеток (иммунофенотип, перестройки IG/TR) для контроля МОБ.
В спинномозговой жидкости, полученной при люмбальной пункции, ищут бласты; результат записывают как ЦНС-статус, и он влияет на интенсивность лечения. Первую пункцию часто совмещают с первым интратекальным введением химиопрепарата; её проводит опытный специалист при достаточном уровне тромбоцитов. У детей по критериям NCI в группу риска входят возраст (1–9 лет) и число лейкоцитов при диагнозе (<50×10⁹/л). Перед лечением также могут провести эхокардиографию, скрининг инфекций, при необходимости HLA-типирование, тест на беременность, обсудить сохранение фертильности и сделать тест TPMT/NUDT15 для дозирования тиопуринов. Но самый сильный прогностический показатель — ответ на лечение, то есть МОБ.
04Что происходит в организме?
Симптомы, при которых нужна срочная помощь
Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если: температура 38 °C и выше или озноб; трудно дышать, дыхание шумное, одышка усиливается лёжа; отекают лицо, шея или руки; кровотечение не останавливается или на коже быстро распространяются петехии; сильная головная боль, повторная рвота, судороги, асимметрия лица, изменение зрения или спутанность; мочи стало намного меньше. У ребёнка эти признаки нужно оценивать так же серьёзно.
В каком порядке проводят обследования?
Обычно: жалобы и осмотр (лимфоузлы, печень, селезёнка, у мальчиков — яички) → общий анализ крови → мазок → биохимия и коагулограмма → рентген грудной клетки → аспирация и биопсия костного мозга → проточная цитометрия (B или Т) → цитогенетика и молекулярные тесты (в первую очередь BCR::ABL1) → люмбальная пункция. Параллельно проводят обследования для подготовки к лечению.
Что примерно означают результаты?
Проточная цитометрия показывает, B- или Т-клеточный это ОЛЛ. Генетика определяет группу риска и возможность таргетного лечения: например, при филадельфия-положительном ОЛЛ добавляют ингибиторы тирозинкиназы. Результат исследования спинномозговой жидкости показывает, насколько интенсивно нужно лечить область вокруг мозга. После первых недель лечения результат МОБ дополнительно уточняет план.
Зачем исследуют спинномозговую жидкость?
Лимфобласты могут «прятаться» в жидкости вокруг головного и спинного мозга, а часть обычной химиотерапии туда плохо проникает. Поэтому при ОЛЛ исследование жидкости и введение препарата прямо в неё (интратекальное лечение) — стандартный подход, даже если никаких симптомов нет. Это помогает предотвратить будущие рецидивы.
Вопросы, которые можно задать врачу
Это B- или Т-клеточный ОЛЛ? Есть ли филадельфийская хромосома (BCR::ABL1)? Какие ещё генетические находки и как они влияют на группу риска? Нашли ли бласты в спинномозговой жидкости? Какие результаты ещё ожидаются? Когда и как будут проверять МОБ? Есть ли возможность участия в клиническом исследовании? Что можно сделать для сохранения фертильности? Кому звонить ночью при температуре?
Если диагноз у вашего ребёнка
Родители часто винят себя вопросом «почему я не заметил раньше?». Ранние признаки ОЛЛ действительно похожи на обычные детские болезни, и то, что вы их не распознали, — не ваша вина. Важно объяснить ребёнку происходящее просто и честно, по возрасту, обращаться с вопросами к команде и искать поддержку и для себя.
05ОЛЛ: от симптома к точному диагнозу
Диагноз ОЛЛ обычно складывается за четыре шага.
06Основные обследования при ОЛЛ и типичные находки
| Обследование | Что проверяет? | Что часто находят при ОЛЛ? |
|---|---|---|
| Общий анализ крови | Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты | Анемия, тромбоцитопения; лейкоциты повышены, в норме или снижены |
| Мазок крови | Внешний вид клеток | Лимфобласты (чтобы отличить от миелобластов, нужна цитометрия) |
| Рентген / КТ грудной клетки | Образование средостения | Особенно при Т-ОЛЛ — образование в области тимуса |
| Костный мозг | Доля бластов | Обычно ≥20% лимфобластов |
| Проточная цитометрия | Маркеры B- или Т-линии | B: CD19, CD22, цCD79a, CD10, TdT; Т: цCD3, CD7, CD1a, CD5 |
| Цитогенетика / молекулярные тесты | Изменения хромосом и генов | BCR::ABL1, ETV6::RUNX1, гипердиплоидия, KMT2A, гиподиплоидия, Ph-like |
| Люмбальная пункция | Бласты в спинномозговой жидкости | Чаще отрицательно; при положительном результате лечение ЦНС усиливают |
* Таблица носит общий характер; детские и взрослые протоколы могут различаться. Обсудите свои результаты с гематологом.
07Ключевые термины
- Лимфобласт
- Незрелая клетка лимфоидной линии; основная клетка ОЛЛ.
- B-ОЛЛ / Т-ОЛЛ
- Подтипы, показывающие, что лейкоз возник из предшественников B- или Т-лимфоцитов.
- Филадельфийская хромосома
- Транслокация t(9;22), образующая химерный ген BCR::ABL1.
- Образование средостения
- Опухоль в середине грудной клетки, часто в области тимуса.
- Люмбальная пункция
- Взятие спинномозговой жидкости тонкой иглой в нижней части спины.
- Интратекальное лечение
- Введение препарата прямо в спинномозговую жидкость.
- ЦНС-статус
- Оценка того, поражена ли лейкозом центральная нервная система.
- Лизис опухоли
- Повышение солей и кислот в крови из-за быстрого распада множества лейкозных клеток.
- Ph-like ОЛЛ
- Генетический профиль, похожий на филадельфия-положительный ОЛЛ, но без BCR::ABL1.
- МОБ
- Измеримая остаточная болезнь — очень малое число лейкозных клеток после лечения.
08Главное
- ОЛЛ — самый частый рак у детей, но он бывает и у взрослых.
- Признаки: усталость, бледность, температура, синяки, боли в костях, увеличенные лимфоузлы.
- Затруднённое дыхание, отёк лица и шеи, сильная головная боль или судороги — неотложное состояние.
- Диагноз подтверждают костным мозгом и проточной цитометрией: B или Т.
- Тест на BCR::ABL1 (филадельфийская хромосома) делают срочно — он меняет лечение.
- Спинномозговую жидкость при ОЛЛ исследуют стандартно.
- Группу риска определяют возраст, лейкоциты, генетика и ответ на лечение (МОБ).
- Записывайте вопросы и обсуждайте результаты вместе с гематологом.
09Частые вопросы
Могут ли боли в ногах у ребёнка быть лейкозом?
Большинство болей в ногах у детей имеют безобидные причины. Но если боль будит ночью, ребёнок хромает, а вместе с этим есть бледность, температура, синяки или усталость, нужно обратиться к педиатру и сдать анализ крови.
Опасна ли люмбальная пункция?
Это широко применяемая и обычно безопасная процедура. Детям её часто проводят под коротким наркозом. После неё может болеть голова или спина; иногда советуют полежать и пить больше жидкости. О сильной или долгой головной боли сообщите команде.
Что значит филадельфия-положительный ОЛЛ?
Это значит, что в лейкозных клетках есть изменение BCR::ABL1. Раньше это считалось неблагоприятным, но теперь вместе с химиотерапией или иммунотерапией применяют ингибиторы тирозинкиназы, и результаты заметно улучшились.
Почему мне не начинают лечение сразу?
Обычно лечение начинают быстро — часто в течение нескольких дней. Некоторые тесты (например, BCR::ABL1) влияют на выбор первых препаратов, поэтому их результат могут подождать. Если ситуация срочная, лечение начинают немедленно.
Отличается ли ОЛЛ у взрослых от детского?
Да. У взрослых чаще встречаются генетические изменения высокого риска (например, BCR::ABL1), и переносимость лечения другая. Поэтому для взрослых есть отдельные протоколы, а у молодых взрослых часто применяют протоколы «детского типа».
Нужно ли обследовать родственников после диагноза?
ОЛЛ обычно не наследуется, и скрининг родственников не нужен. Но если может понадобиться трансплантация, у братьев и сестёр могут попросить сдать тест на совместимость (HLA).
10Вопросы врачу
Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.
Какие тесты подтвердили мой диагноз ОЛЛ?
Будут ли исследовать спинномозговую жидкость и как это делается?
Проверяли ли филадельфийскую хромосому?
Какие обследования нужны до начала лечения?
12Источники
- American Cancer Society. Signs and Symptoms of Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)
- American Cancer Society. Tests for Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)
- American Cancer Society. How Is Acute Lymphocytic Leukemia Classified?
- American Cancer Society. Signs and Symptoms of Childhood Leukemia
- American Cancer Society. Tests for Childhood Leukemia
- National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
- National Cancer Institute (NCI). Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
- National Cancer Institute (NCI). Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
- Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Acute lymphoblastic leukemia (ALL) diagnosis
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Acute Lymphoblastic Leukemia
- NHS. Acute lymphoblastic leukaemia — Symptoms
- NHS. Acute lymphoblastic leukaemia — Tests and next steps
- Annals of Oncology (ESMO), 2016. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
- The Lancet, 2020. Acute lymphoblastic leukaemia (review)
- Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms