← Назад
После лечения и ремиссия

Молекулярная ремиссия

Если под микроскопом лейкозных клеток не видно, это ремиссия. Но при некоторых лейкозах можно заглянуть ещё глубже — искать генетический «след» болезни. В этой теме объясняем, что такое молекулярная ремиссия, как её измеряют и что означают результаты.

Последнее обновление: Время чтения ~3 мин
На тёмно-синем фоне два соединённых светящихся фрагмента ДНК, красное свечение в месте их соединения постепенно гаснет.
Рисунок 1.При молекулярной ремиссии генетический след лейкоза едва находят или не находят даже самыми чувствительными тестами.

01Короткий ответ

Молекулярная ремиссия означает, что генетическое изменение (маркер), характерное для лейкозных клеток, не обнаруживается даже самыми чувствительными тестами или находится на очень низком уровне. Обычно её измеряют количественной ПЦР (полимеразной цепной реакцией). Такой маркер есть не при каждом лейкозе: например, при ХМЛ отслеживают BCR::ABL1, при ОПЛ — PML::RARA, при некоторых видах ОМЛ — NPM1, CBFB::MYH11 или RUNX1::RUNX1T1. При ХМЛ результат записывают в процентах по международной шкале: 0,1% и ниже — «большой молекулярный ответ», 0,01% и ниже — «глубокий молекулярный ответ». Молекулярная ремиссия обычно хороший знак, но это не автоматически излечение. Важнее всего — как результаты меняются со временем.

02Простое объяснение

У лейкоза может быть генетический «отпечаток пальца» — например, слияние двух генов. Этот след можно искать в крови или костном мозге.

ПЦР многократно копирует и измеряет крошечное количество этого следа — она в тысячи раз чувствительнее микроскопа.

Молекулярная ремиссия — след не находится или его уровень очень низкий.

Это более глубокий ответ, чем обычная ремиссия, но не то же самое, что излечение.

При лейкозах без такого следа глубину ответа измеряют другими методами, например проточной цитометрией.

03Научное объяснение

ХМЛ: уровень BCR::ABL1 выражают по международной шкале (IS). По ELN 2020, 0,1% и ниже — большой молекулярный ответ (БМО), 0,01% и ниже (MR4) и 0,0032% и ниже (MR4.5) — глубокий молекулярный ответ.

Ремиссия без лечения: по рекомендациям ELN 2020 после нескольких лет терапии и примерно не менее 2 лет глубокого молекулярного ответа у части пациентов можно обсудить отмену препарата под частым контролем.

ОМЛ: консенсус ELN 2021 по МОБ рекомендует отслеживать МОБ количественной ПЦР при мутации NPM1 и CBF-лейкозах (RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11); МОБ-отрицательная полная ремиссия выделена в отдельную категорию.

ACS: цель лечения ОМЛ — полная ремиссия, а по возможности «полная молекулярная ремиссия», когда лейкоз не находят и чувствительными молекулярными тестами.

04Что происходит в организме?

Что такое генетический след?

При некоторых лейкозах в клетках есть особое генетическое изменение: слияние двух генов (например, BCR::ABL1 или PML::RARA) или мутация в одном гене (например, NPM1). В здоровых клетках этого изменения нет. Поэтому его можно использовать как след лейкоза.

Как работает ПЦР

Лаборатория выделяет генетический материал из крови или костного мозга. Затем ПЦР многократно копирует крошечное количество маркера, а прибор измеряет, сколько копий получилось. Результат записывают как отношение маркера к нормальному гену — в процентах или как логарифмическое снижение. Такой тест может найти одну лейкозную клетку среди 10 000–100 000 клеток.

На тёмно-синем фоне ряд прозрачных пробирок, в каждой следующей всё больше маленьких светящихся спиралей ДНК.
Рисунок 2.ПЦР многократно копирует и измеряет малое количество маркера.

Ступени ответа при ХМЛ

При ХМЛ уровень BCR::ABL1 измеряют регулярно, сначала обычно раз в 3 месяца. Важные рубежи — снижение до 1%, затем до 0,1% (большой молекулярный ответ) и до 0,01% и ниже (глубокий молекулярный ответ). Каждая ступень в 10 раз ниже предыдущей — это называют «логарифмическим снижением».

На тёмно-синем фоне светящаяся лестница уходит вниз, каждая ступень светится тише и спокойнее предыдущей, без цифр.
Рисунок 3.Каждая ступень в 10 раз ниже предыдущей — так измеряют глубину молекулярного ответа.

При острых лейкозах

При ОПЛ отсутствие PML::RARA после консолидации считают молекулярной ремиссией. При ОМЛ с мутацией NPM1 или CBF-ОМЛ маркер регулярно измеряют после курсов и во время наблюдения. Повторный рост маркера иногда виден за недели или месяцы до клинического рецидива — это даёт врачу возможность действовать раньше.

Как понимать результат

Один результат — ещё не приговор. Играют роль различия между лабораториями, качество образца и чувствительность теста. Врачи смотрят на направление линии: если стабильно низко — хорошо; если растёт, обычно делают повторный тест. Полезно вести свою таблицу результатов.

05Молекулярное наблюдение в четыре шага

Маркер находят, измеряют и отслеживают во времени.

Маркер — При диагнозе определяют генетический след.1МаркерПри диагнозе определяют генетический след.
Образец — Генетический материал из крови или костного мозга.2ОбразецГенетический материал из крови или костного мозга.
Измерение ПЦР — Подсчитывают количество маркера.3Измерение ПЦРПодсчитывают количество маркера.
Тенденция — Результаты сравнивают во времени.4ТенденцияРезультаты сравнивают во времени.
Глубокий взглядВ тысячи раз чувствительнее микроскопа.
Ранний сигналРост заметен вовремя.
Решения о леченииВрач уточняет план по результату.

06Примеры молекулярных маркеров (упрощённо)

ЛейкозМаркерЧто означает молекулярная ремиссия
ХМЛBCR::ABL10,1% и ниже — большой ответ; 0,01% и ниже — глубокий ответ
ОПЛPML::RARAПосле консолидации маркер не обнаруживается
ОМЛ с мутацией NPM1NPM1Маркер не находится или очень низкий и стабильный
CBF-ОМЛRUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11Маркер очень низкий и не растёт
Ph-положительный ОЛЛBCR::ABL1Маркер не обнаруживается
Лейкозы без маркера—Глубину измеряют проточной цитометрией или NGS

* Пороги зависят от лаборатории, чувствительности теста и этапа лечения. Толкуйте свои результаты только вместе с гематологом.

07Ключевые термины

Молекулярная ремиссия
Генетический след лейкоза не обнаруживается или очень низкий.
ПЦР
Лабораторный метод, который копирует и измеряет малый участок ДНК или РНК.
Химерный (слитный) ген
Аномальный ген, возникший из слияния двух разных генов.
BCR::ABL1
Слитный ген при ХМЛ и части ОЛЛ.
Международная шкала (IS)
Единая шкала для сравнения результатов BCR::ABL1 при ХМЛ.
Большой молекулярный ответ
BCR::ABL1 при ХМЛ 0,1% и ниже.
Логарифмическое снижение
Снижение уровня каждый раз в 10 раз.
МОБ
Минимальная остаточная болезнь — невидимое малое число лейкозных клеток.

08Главное

  • Молекулярная ремиссия — более глубокий ответ, чем обычная ремиссия.
  • Её измеряют по генетическому следу лейкоза.
  • Основной метод — количественная ПЦР.
  • Не при каждом лейкозе есть маркер для отслеживания.
  • При ХМЛ результат записывают по международной шкале.
  • Смотрите не на один результат, а на тенденцию.
  • По возможности выбирайте одну лабораторию.
  • Молекулярная ремиссия — не то же самое, что излечение.

09Частые вопросы

Молекулярная ремиссия — это излечение?

Нет. Это очень хороший ответ, но даже самый чувствительный тест не видит каждую клетку. Наблюдение продолжается.

Есть ли молекулярный маркер при моём лейкозе?

Это зависит от генетических тестов при диагнозе. Спросите врача: «Какой маркер можно отслеживать при моей болезни?»

Результат немного вырос. Это рецидив?

Не обязательно. Небольшие колебания бывают часто. Обычно тест повторяют и смотрят на тенденцию.

Как часто делают тест?

При ХМЛ сначала обычно раз в 3 месяца, при стабильном ответе реже. При острых лейкозах график привязан к плану лечения.

Если написано «не обнаружено», значит, ноль?

Это значит, что маркер ниже порога чувствительности теста. Поэтому в заключении указывают и чувствительность.

Можно ли отменить препарат при ХМЛ?

У части людей при длительном глубоком молекулярном ответе — только по решению врача и при частом контроле.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Молекулярная ремиссия — это излечение?

  2. Есть ли молекулярный маркер при моём лейкозе?

  3. Результат немного вырос. Это рецидив?

  4. Как часто делают тест?

  5. Если написано «не обнаружено», значит, ноль?

  6. Можно ли отменить препарат при ХМЛ?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: polymerase chain reaction
  2. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: minimal residual disease
  3. MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). BCR-ABL1 Genetic Test
  4. MedlinePlus Genetics. NPM1 gene
  5. National Cancer Institute (NCI). Chronic Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  6. National Cancer Institute (NCI). Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  7. American Cancer Society. Treatment Response Rates for Acute Myeloid Leukemia (AML)
  8. American Cancer Society. Treating Chronic Myeloid Leukemia
  9. NHS. Treatment for chronic myeloid leukaemia
  10. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Chronic Myeloid Leukemia
  11. Leukemia, 2020. Hochhaus A et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia
  12. Blood, 2021. Heuser M et al. 2021 Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party
  13. Blood, 2022. Döhner H et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →