← Назад
Понять лейкоз

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

ХЛЛ — один из самых частых лейкозов у взрослых в западных странах. Он часто развивается медленно, и многие люди живут с ним годами, иногда вовсе не нуждаясь в лечении. В этой теме объясняем, что такое ХЛЛ, почему иногда выбирают тактику «наблюдай и жди» и какие есть современные методы лечения.

Последнее обновление: Время чтения ~5 мин
Мазок крови при хроническом лимфолейкозе: малые лимфоциты с тёмными круглыми ядрами и узкой цитоплазмой среди эритроцитов
Рисунок 1.Мазок крови при ХЛЛ: зрелые на вид, но неправильно работающие малые лимфоциты медленно накапливаются в крови и лимфатической системе.

01Короткий ответ

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — лейкоз, при котором зрелые на вид, но неправильно работающие B-лимфоциты медленно накапливаются в крови, костном мозге, лимфатических узлах и селезёнке. Встречается в основном у пожилых: в США медианный возраст при диагнозе — 71 год, у детей практически не бывает. Часто его находят без симптомов, по повышенным лимфоцитам в обычном анализе крови. Стадию определяют по системе Rai или Binet. При раннем бессимптомном ХЛЛ лечение обычно не начинают сразу — вместо этого проводят регулярное наблюдение, поскольку польза раннего лечения не доказана. Когда лечение нужно, применяют в основном таргетные препараты — ингибиторы BTK или схемы на основе венетоклакса. 5-летняя относительная выживаемость при ХЛЛ в США — 90,2%.

02Простое объяснение

При ХЛЛ проблема в B-лимфоцитах — белых клетках крови, которые производят антитела. «Клон» одной B-клетки медленно размножается. Под микроскопом эти клетки выглядят зрелыми, но плохо защищают от инфекций и не погибают вовремя, как нормальные, — поэтому постепенно накапливаются.

Часто ХЛЛ никак себя не проявляет и обнаруживается по повышенным лимфоцитам в анализе крови, сделанном по другому поводу. Со временем могут безболезненно увеличиться лимфоузлы (на шее, в подмышках, в паху), увеличиться селезёнка, появиться усталость, ночная потливость, похудение и частые инфекции.

Особенность ХЛЛ: на ранней бессимптомной стадии лечение обычно не начинают сразу. Такой подход называют «наблюдай и жди» (активное наблюдение). Это не «ничего не делать», а тщательное отслеживание болезни с регулярными осмотрами и анализами крови. Исследования показали, что раннее лечение на этой стадии не продлевает жизнь.

Лечение начинают, когда появляются симптомы или ухудшаются показатели крови. Сегодня основные методы — таргетные препараты: ингибиторы BTK (например, ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб) и венетоклакс (часто вместе с антителом). Химиотерапию применяют реже, чем раньше.

ХЛЛ может ослаблять иммунитет, поэтому важно предупреждать инфекции — прививки (неживыми вакцинами), гигиена и быстрое обращение к врачу при температуре. NHS отмечает, что с ХЛЛ часто можно жить многие годы.

03Научное объяснение

Диагноз обычно ставят при обнаружении в крови ≥5000/мкл клональных B-лимфоцитов с характерным иммунофенотипом (CD5- и CD23-положительные B-клетки) методом проточной цитометрии; биопсия костного мозга часто не требуется. Если клональных B-клеток меньше 5000/мкл и других признаков нет, состояние называют моноклональным B-клеточным лимфоцитозом (МВЛ); по данным NCI, чувствительными методами МВЛ находят у 3% взрослых старше 40 лет и у 6% старше 60. Если та же болезнь преимущественно в лимфоузлах, её называют лимфомой из малых лимфоцитов (ЛМЛ).

Система Rai (0–IV) учитывает лимфоцитоз, увеличение лимфоузлов, селезёнки/печени, анемию и тромбоцитопению; система Binet (A, B, C) основана на числе увеличенных лимфоидных зон и анемии/тромбоцитопении. Прогностические маркеры: мутационный статус IGHV (мутированный — благоприятнее), del(13q) по FISH (изолированная — благоприятна), трисомия 12, del(11q) и del(17p)/мутация TP53 (высокий риск, плохой ответ на химиотерапию). Эти маркеры влияют на выбор лечения: при нарушении TP53 химиотерапии избегают.

Показания к лечению (на основе критериев iwCLL) включают симптомную или прогрессирующую болезнь: нарастающую недостаточность костного мозга (анемия, тромбоцитопения), большую или симптомную селезёнку/лимфоузлы, быстро растущий лимфоцитоз, B-симптомы (температура, ночная потливость, похудение) и аутоиммунные цитопении, не отвечающие на стероиды. NCI перечисляет для симптомного ХЛЛ ингибиторы BTK (акалабрутиниб, занубрутиниб, ибрутиниб), венетоклакс с обинутузумабом или ритуксимабом, химиоиммунотерапию и другие варианты. Венетоклакс–обинутузумаб — лечение фиксированной длительности (около 1 года), а ингибиторы BTK обычно принимают постоянно. Нековалентный ингибитор BTK пиртобрутиниб может применяться после предыдущего ингибитора BTK.

Осложнения: гипогаммаглобулинемия и бактериальные/вирусные инфекции (NCI отмечает опоясывающий герпес как частую инфекцию), аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения, вторые опухоли (особенно рак кожи) и изредка трансформация Рихтера — превращение ХЛЛ в агрессивную лимфому (обычно диффузную B-крупноклеточную). Внезапная температура, сильная ночная потливость, быстрое похудение или быстрый рост лимфоузлов требуют немедленного обследования на предмет трансформации. 5-летняя относительная выживаемость в США — 90,2% (SEER, 2016–2022).

04Что происходит в организме?

Где накапливаются клетки?

Клетки ХЛЛ скапливаются в крови, костном мозге, лимфоузлах и селезёнке. Лимфоузлы обычно увеличиваются безболезненно. При увеличении селезёнки под левыми рёбрами может ощущаться распирание. Стадию определяют по этим находкам и показателям крови.

Крупный план полупрозрачного туловища: на шее, в подмышках и в паху мягко светятся бирюзовые лимфоузлы, под левыми рёбрами — слегка увеличенная селезёнка с тёплым свечением.
Рисунок 2.Клетки ХЛЛ могут скапливаться в лимфоузлах и селезёнке и увеличивать их.

Почему важны генетические маркеры?

Мутационный статус IGHV, FISH (del(13q), трисомия 12, del(11q), del(17p)) и тест на TP53 помогают предсказать течение болезни и выбрать подходящее лечение. Эти тесты обычно повторяют перед началом лечения, потому что со временем они могут меняться.

«Наблюдай и жди» — разумная стратегия

При бессимптомном ХЛЛ проводят регулярные обследования — обычно анализ крови и осмотр раз в несколько месяцев. Это может тревожить, но цель — защитить вас от ненужных побочных эффектов. В этот период сообщайте команде о любых новых симптомах.

Рядом с полупрозрачным силуэтом человека на тёмно-синем фоне — тонкий светящийся контур круглых часов и спокойные волнистые линии крови; настроение спокойное и обнадёживающее.
Рисунок 3.«Наблюдай и жди»: при раннем ХЛЛ регулярный контроль может быть так же важен, как лечение.

Современное таргетное лечение

Ингибиторы BTK блокируют сигнал роста B-клеток, а венетоклакс снова запускает в лейкозных клетках программу самоуничтожения (апоптоз). Выбор зависит от возраста, других болезней, генетических маркеров и ваших предпочтений (постоянное или фиксированное по времени лечение).

05ХЛЛ: медленный, но отслеживаемый путь

Течение ХЛЛ и управление им — в четыре шага.

Клональная B-клетка — Клон одного B-лимфоцита медленно размножается.1Клональная B-клеткаКлон одного B-лимфоцита медленно размножается.
Медленное накопление — Клетки не погибают вовремя и скапливаются.2Медленное накоплениеКлетки не погибают вовремя и скапливаются.
Лимфоузлы и селезёнка — Лимфоузлы и селезёнка могут увеличиться.3Лимфоузлы и селезёнкаЛимфоузлы и селезёнка могут увеличиться.
Наблюдение или лечение — Решение зависит от симптомов и показателей крови.4Наблюдение или лечениеРешение зависит от симптомов и показателей крови.
Активное наблюдениеРегулярный контроль на ранней стадии.
Таргетное лечениеИнгибиторы BTK или венетоклакс.
Защита от инфекцийПрививки и раннее обращение к врачу.

06Стадии ХЛЛ по Rai (упрощённо)

Стадия по RaiЧто обнаруживают?Группа риска
0Только повышение лимфоцитов в кровиНизкий
IЛимфоцитоз + увеличенные лимфоузлыПромежуточный
IIЛимфоцитоз + увеличенная селезёнка и/или печень (лимфоузлы возможны)Промежуточный
IIIЛимфоцитоз + анемияВысокий
IVЛимфоцитоз + снижение тромбоцитовВысокий

* Стадия по Rai даёт общее представление о течении болезни, но решение о лечении основывается также на симптомах, генетических маркерах и динамике показателей крови. Анемия или тромбоцитопения могут быть вызваны не самим ХЛЛ, а аутоиммунной причиной — это различает врач.

07Ключевые термины

ХЛЛ
Хронический лимфоцитарный лейкоз — лейкоз с медленным накоплением клональных B-лимфоцитов.
ЛМЛ
Лимфома из малых лимфоцитов — та же болезнь, преимущественно в лимфоузлах.
МВЛ
Моноклональный B-клеточный лимфоцитоз — небольшое число клональных B-клеток, обычно без симптомов.
Лимфоцитоз
Число лимфоцитов в крови выше нормы.
Rai / Binet
Две системы определения стадии ХЛЛ.
IGHV
Ген тяжёлой цепи иммуноглобулина; мутационный статус влияет на прогноз.
del(17p) / TP53
Генетические изменения высокого риска.
Ингибитор BTK
Таргетный препарат, блокирующий сигнал роста B-клеток.
Венетоклакс
Препарат, блокирующий белок BCL2 и восстанавливающий апоптоз.
Трансформация Рихтера
Превращение ХЛЛ в агрессивную лимфому (редко).

08Главное

  • ХЛЛ — лейкоз с медленным накоплением клональных B-лимфоцитов.
  • Встречается в основном у пожилых; часто его находят по обычному анализу крови.
  • На ранней бессимптомной стадии обычно выбирают «наблюдай и жди».
  • Лечение начинают при симптомах или ухудшении показателей крови.
  • Основные методы — ингибиторы BTK и схемы на основе венетоклакса.
  • Маркеры IGHV и TP53 влияют на выбор лечения.
  • Важны защита от инфекций и прививки.
  • 5-летняя выживаемость в США — около 90%; многие живут с ХЛЛ годами.

09Частые вопросы

Лейкоз есть, а лечить не начинают. Разве это не опасно?

При раннем бессимптомном ХЛЛ исследования показали, что немедленное лечение не продлевает жизнь, но может вызвать побочные эффекты. Во время наблюдения врач регулярно проверяет ваше состояние и при необходимости вовремя начинает лечение. Открыто обсуждайте свои тревоги.

На что обращать внимание во время наблюдения?

На новые или растущие лимфоузлы, необъяснимую температуру, сильную ночную потливость, похудение, нарастающую усталость, синяки и частые инфекции. Если что-то из этого появилось, сообщите команде, не дожидаясь следующего визита.

Какие прививки мне можно?

Неживые вакцины (например, от гриппа, пневмококка, COVID-19) обычно рекомендуют, а живых вакцин часто следует избегать. Какие прививки и когда вам подходят, уточните у гематолога.

ХЛЛ излечим?

Обычно ХЛЛ рассматривают как хроническую болезнь: современное лечение может долго держать его под контролем, но полного излечения, как правило, не ожидают. Многие люди живут с ним полноценной жизнью долгие годы.

Как выбрать между постоянным и фиксированным по времени лечением?

Ингибиторы BTK обычно принимают постоянно, пока они действуют; венетоклакс–обинутузумаб длится около года, после чего начинается период без лечения. Выбор зависит от генетических маркеров, других болезней, риска побочных эффектов и ваших предпочтений.

Если у кого-то в семье ХЛЛ, заболею ли я?

У близких родственников людей с ХЛЛ риск несколько выше, но абсолютный риск всё равно низкий, и у большинства родственников ХЛЛ не развивается. Регулярный скрининг здоровых родственников сейчас не рекомендуется.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. На какой стадии мой ХЛЛ?

  2. Нужно ли мне уже лечение или достаточно наблюдения?

  3. Каков мой статус IGHV и результат по TP53?

  4. Какие признаки покажут, что пора начинать лечение?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  2. National Cancer Institute (NCI). Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  3. National Cancer Institute (NCI), SEER. Cancer Stat Facts: Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)
  4. American Cancer Society. What Is Chronic Lymphocytic Leukemia?
  5. American Cancer Society. Chronic Lymphocytic Leukemia Stages
  6. NHS. Chronic lymphocytic leukaemia — Symptoms
  7. NHS. Chronic lymphocytic leukaemia — Treatment
  8. Blood (American Society of Hematology) — iwCLL, via PMC. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia (International Workshop on CLL)
  9. National Cancer Institute (NCI). Venetoclax — Cancer Drug Information
  10. National Cancer Institute (NCI). Targeted Therapy to Treat Cancer
  11. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms
  12. National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: lymphatic system
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →