← Назад
Понять лейкоз

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

ОМЛ — самый частый острый лейкоз у взрослых. Он развивается быстро и требует скорого лечения, но в последние годы благодаря генетическим тестам и новым препаратам лечение стало точнее и индивидуальнее, чем раньше. В этой теме: что такое ОМЛ, как ставят диагноз и каковы основные этапы лечения.

Последнее обновление: Время чтения ~6 мин
Окрашенный мазок крови под микроскопом: миелоидные бласты с крупными ядрами среди эритроцитов
Рисунок 1.Мазок крови при ОМЛ: незрелые миелоидные бласты среди эритроцитов.

01Короткий ответ

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — бесконтрольное размножение в костном мозге незрелых клеток миелоидной линии — миелобластов. Бласты вытесняют нормальные клетки крови: возникают анемия, инфекции и кровотечения. ОМЛ встречается в основном у пожилых: в США медианный возраст при диагнозе — 70 лет, в 2026 году ожидается около 22 720 новых случаев. Диагноз ставят по анализу крови и исследованию костного мозга, проточной цитометрии и генетическим тестам. Генетические находки определяют группу риска (благоприятная, промежуточная, неблагоприятная) и лечение. Лечение обычно включает индукцию (достижение ремиссии) и консолидацию (закрепление результата); части пациентов предлагают трансплантацию стволовых клеток. Таргетные препараты и менее интенсивные схемы открыли новые возможности и для пожилых людей.

02Простое объяснение

При ОМЛ проблема начинается в миелоидном семействе костного мозга — в том, что производит эритроциты, тромбоциты и нейтрофилы. В одной клетке накапливаются генетические изменения, и она перестаёт созревать и начинает быстро размножаться. Эти незрелые клетки называют миелобластами.

Бласты не работают, но занимают место. За несколько недель костный мозг заполняется ими, и здоровых клеток становится меньше: человек сильно устаёт, бледнеет, часто болеет инфекциями с температурой, легко появляются синяки и кровотечения. Иногда бывают боли в костях, отёк дёсен или изменения кожи.

ОМЛ — не одна болезнь, а общее название многих подтипов. Чтобы их различить, лаборатория изучает генетический «отпечаток пальца» бластов — какие в них есть изменения хромосом и генов. Результаты могут занять от нескольких дней до недель, но они очень важны для выбора лечения.

Лечение обычно проходит в два этапа. Индукция — максимально уменьшить число лейкозных клеток в костном мозге и достичь ремиссии. Консолидация — уничтожить оставшиеся скрытые клетки и снизить риск рецидива. Для части людей на этом этапе лучшим выбором становится трансплантация стволовых клеток.

Не все получают одинаковое лечение. Врачи учитывают возраст, общее здоровье и генетические особенности лейкоза. Для тех, кто не может перенести интенсивную химиотерапию, есть более мягкие, но эффективные схемы, а для некоторых генетических изменений — таргетные препараты. ОМЛ — серьёзная болезнь, но многие люди достигают ремиссии, а часть остаётся в длительной ремиссии.

03Научное объяснение

Для диагноза обычно требуется доля миелобластов в костном мозге или крови ≥20%; однако при определяющих генетических аномалиях — например, t(15;17) PML::RARA, t(8;21) RUNX1::RUNX1T1, inv(16)/t(16;16) CBFB::MYH11 — диагноз ставят и при меньшей доле бластов. ВОЗ-2022 для многих генетически определённых типов ОМЛ порог бластов полностью убрала, а ICC-2022 обычно сохраняет порог 10%. В классификации также выделяют ОМЛ, связанный с миелодисплазией (определённые мутации или цитогенетические изменения, предшествующий МДС), и ОМЛ, связанный с терапией (после предшествующей химиотерапии или облучения).

К самым частым мутациям относятся NPM1, FLT3 (ITD и TKD), DNMT3A, IDH1/IDH2, TET2, CEBPA, RUNX1, ASXL1 и TP53. Классификация риска ELN-2022 делит находки на три группы: благоприятная (например, t(8;21), inv(16), мутация NPM1 без FLT3-ITD, мутация bZIP CEBPA), промежуточная (например, мутация NPM1 с FLT3-ITD, t(9;11)) и неблагоприятная (например, комплексный кариотип, −7, мутация TP53, мутации ASXL1, RUNX1 и генов сплайсинга, перестройки KMT2A). Группа риска сильно влияет на то, рекомендуют ли трансплантацию после ремиссии.

Классическая основа интенсивной индукции — сочетание цитарабина и антрациклина (например, даунорубицина) («7+3»); при некоторых подтипах к ней добавляют таргетные препараты: ингибиторы FLT3 при мутации FLT3 (например, мидостаурин, квизартиниб), гемтузумаб озогамицин при CD33-положительном благоприятном ОМЛ, липосомальный даунорубицин-цитарабин (CPX-351) при ОМЛ, связанном с миелодисплазией или терапией. Консолидацию проводят курсами высокодозного цитарабина или аллогенной трансплантацией стволовых клеток. Для людей, которым не подходит интенсивная химиотерапия, одним из стандартных вариантов стали гипометилирующие препараты (азацитидин, децитабин) в сочетании с венетоклаксом.

При рецидиве или рефрактерном (не отвечающем на лечение) ОМЛ мутационный профиль проверяют снова: могут применяться ингибитор FLT3 гилтеритиниб, ингибитор IDH1 ивосидениб, ингибитор IDH2 энасидениб и ингибиторы менина — в 2025 году FDA одобрило ревумениб и зифтомениб при рецидивирующем/рефрактерном ОМЛ с чувствительной мутацией NPM1 (ревумениб одобрен также при остром лейкозе с перестройкой KMT2A). Ответ на лечение отслеживают по измеримой остаточной болезни (МОБ) — методом проточной цитометрии или молекулярными методами (например, кПЦР для NPM1). Общая 5-летняя относительная выживаемость при ОМЛ в США — 33,4% (SEER, 2016–2022), но результаты сильно различаются в зависимости от возраста и генетического подтипа: у молодых и при благоприятных подтипах они значительно выше.

04Что происходит в организме?

Диагноз: сочетание нескольких тестов

Общий анализ крови и мазок дают первую подсказку. Аспирация и биопсия костного мозга подтверждают диагноз. Проточная цитометрия показывает, что бласты миелоидные, а цитогенетика и молекулярные тесты определяют подтип и группу риска. В некоторых случаях исследуют и спинномозговую жидкость.

Индукция и ремиссия

После индукции костный мозг на время «опустошается», и показатели крови сильно падают — в этот период важны защита от инфекций, переливания и тщательное наблюдение. Обычно через несколько недель костный мозг исследуют снова: если бластов меньше 5% и показатели крови восстановились, это ремиссия.

Крупный план полостей губчатого костного мозга: слева единичные бледнеющие фиолетовые бласты, вправо всё больше ярких красных клеток, тромбоцитов и бирюзовых стволовых клеток.
Рисунок 2.Ремиссия: после лечения бластов становится меньше, и костный мозг снова заполняется здоровыми клетками.

Консолидация и трансплантация

Ремиссия — ещё не выздоровление: скрытые лейкозные клетки могут остаться. Консолидация нацелена на них. В зависимости от группы риска, МОБ, возраста и наличия донора врачи могут предложить курсы химиотерапии или аллогенную трансплантацию стволовых клеток.

Таргетные препараты и новые возможности

Таргетные препараты при изменениях FLT3, IDH1, IDH2 и NPM1/KMT2A, схемы на основе венетоклакса и конъюгаты антитело–препарат заметно изменили лечение ОМЛ за последнее десятилетие. Клинические исследования — тоже важный вариант: спросите врача, есть ли подходящее для вас исследование.

Крупный план поверхности клетки: маленькая бирюзовая светящаяся молекула препарата точно входит в карман тёплого оранжевого белка, и его свечение начинает гаснуть.
Рисунок 3.Таргетное лечение: молекула препарата блокирует неправильный белок лейкозной клетки по принципу «ключ–замок».

05ОМЛ: от диагноза к плану лечения

Решение о лечении ОМЛ складывается за четыре шага.

Генетическое изменение — В миелоидной клетке-предшественнице накапливаются мутации.1Генетическое изменениеВ миелоидной клетке-предшественнице накапливаются мутации.
Бласты размножаются — Незрелые миелобласты скапливаются в костном мозге.2Бласты размножаютсяНезрелые миелобласты скапливаются в костном мозге.
Диагноз и генетика — Костный мозг, проточная цитометрия, кариотип, NGS.3Диагноз и генетикаКостный мозг, проточная цитометрия, кариотип, NGS.
Риск и план — Учитываются группа риска ELN, возраст и здоровье.4Риск и планУчитываются группа риска ELN, возраст и здоровье.
ИндукцияЦель — полная ремиссия.
Консолидация / трансплантацияЧтобы снизить риск рецидива.
Контроль МОБОтслеживается глубина ответа на лечение.

06Генетические группы риска при ОМЛ (ELN-2022, упрощённо)

Группа рискаПримеры находокЧто обычно означает?
Благоприятнаяt(8;21); inv(16) или t(16;16); мутация NPM1 без FLT3-ITD; мутация bZIP CEBPAХороший ответ на химиотерапию; в первой ремиссии трансплантация обычно не нужна (с учётом МОБ)
ПромежуточнаяМутация NPM1 с FLT3-ITD; FLT3-ITD без мутации NPM1; t(9;11); другие неклассифицированные измененияРешение о трансплантации индивидуально — зависит от МОБ, возраста и наличия донора
НеблагоприятнаяКомплексный или моносомный кариотип; −5/del(5q), −7, аномалии 17p; inv(3); t(6;9); перестройки KMT2A (кроме t(9;11)); мутации TP53, ASXL1, RUNX1, генов сплайсингаПри возможности часто рекомендуют трансплантацию в ремиссии; важный вариант — клинические исследования

* Таблица — упрощённое изложение рекомендаций ELN-2022 для взрослых, получающих интенсивное лечение. Группу риска уточняют в ходе лечения по результатам МОБ. Обсудите свои результаты с гематологом.

07Ключевые термины

ОМЛ
Острый миелоидный лейкоз — лейкоз с быстрым размножением миелоидных бластов.
Миелобласт
Незрелая клетка миелоидной линии.
Индукция
Первое интенсивное лечение для достижения ремиссии.
Консолидация
Лечение после ремиссии для снижения риска рецидива.
Полная ремиссия
Бластов в костном мозге <5% и восстановление показателей крови.
Рефрактерный
Не отвечающий на лечение.
Рецидив
Возвращение лейкоза после ремиссии.
ELN
Европейская сеть по лейкозам; разрабатывает классификацию риска при ОМЛ.
Аллогенная трансплантация
Пересадка стволовых клеток от донора.
МОБ
Измеримая остаточная болезнь — очень малое число лейкозных клеток, оставшихся в ремиссии.

08Главное

  • ОМЛ — острый лейкоз, при котором миелоидные бласты быстро размножаются в костном мозге.
  • Встречается в основном у пожилых (в США медианный возраст 70 лет), но возможен в любом возрасте.
  • Симптомы обычно развиваются за недели: усталость, инфекции, кровотечения.
  • Диагноз ставят по исследованию костного мозга, проточной цитометрии и генетическим тестам.
  • Генетические находки определяют группу риска и выбор лечения.
  • Лечение: индукция → консолидация; иногда трансплантация стволовых клеток.
  • Таргетные препараты и менее интенсивные схемы открыли новые возможности.
  • Результаты сильно различаются в зависимости от возраста и подтипа.

09Частые вопросы

Как быстро нужно начинать лечение после диагноза ОМЛ?

Поскольку ОМЛ развивается быстро, лечение обычно начинают скоро. Но у многих людей в стабильном состоянии врачи могут несколько дней подождать первые результаты генетических тестов, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение. Исключение — подозрение на ОПЛ: там лечение начинают немедленно. Решение о сроках принимает гематолог.

Сколько придётся лежать в больнице во время индукции?

При интенсивной индукции люди часто остаются в больнице несколько недель — пока костный мозг не восстановится и риск инфекций не снизится. Часть менее интенсивных схем можно проводить амбулаторно. Это зависит от центра и вашего состояния.

Я пожилой человек. Есть ли лечение для меня?

Да. Возраст сам по себе — не причина отказываться от лечения. Врачи учитывают общее здоровье, другие болезни и ваши личные предпочтения. Схемы на основе венетоклакса и таргетные препараты дают эффективные варианты и тем, кому не подходит интенсивная химиотерапия.

Нужна ли трансплантация всем?

Нет. Многие люди с благоприятной группой риска и МОБ-отрицательной ремиссией сохраняют длительную ремиссию без трансплантации. Трансплантацию чаще рекомендуют при высоком риске, МОБ-положительном статусе или после рецидива. Решение принимают индивидуально, взвешивая пользу и риски.

ОМЛ передаётся по наследству?

В большинстве случаев нет. Но есть редкие формы наследственной предрасположенности (например, RUNX1, CEBPA, DDX41, GATA2). Если в семье было несколько случаев болезней крови или родственников проверяют как доноров, врач может предложить генетическое консультирование.

На что обращать внимание после ремиссии?

Важно регулярно проходить контрольные обследования, вовремя сообщать команде о новых симптомах — усталости, температуре, синяках — и заботиться об общем здоровье. О частоте контрольных обследований и тестах МОБ — в отдельной теме.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Какая у моего ОМЛ генетическая группа риска?

  2. Какое лечение мне планируется — интенсивное или более мягкое — и почему?

  3. Рассматривается ли для меня трансплантация?

  4. Сколько времени мне придётся провести в больнице во время лечения?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  2. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  3. National Cancer Institute (NCI), SEER. Cancer Stat Facts: Acute Myeloid Leukemia (AML)
  4. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Myeloid Leukemia (AML)
  5. American Cancer Society. How Is Acute Myeloid Leukemia Classified?
  6. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Acute Myeloid Leukemia (AML)
  7. American Cancer Society. Risk Factors for Acute Myeloid Leukemia (AML)
  8. NHS. Acute myeloid leukaemia
  9. Blood (American Society of Hematology), 2022. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN
  10. National Cancer Institute (NCI). Venetoclax — Cancer Drug Information
  11. U.S. Food and Drug Administration (FDA). FDA approves revumenib for relapsed or refractory AML with a susceptible NPM1 mutation
  12. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →