Костный мозг
Мягкая ткань внутри костей — это «фабрика» нашей крови. В этой теме: где находится костный мозг, как он устроен, что с ним происходит при лейкозе и почему его исследование так важно.
01Короткий ответ
02Простое объяснение
Снаружи кость кажется твёрдой, но внутри многие кости похожи на губку. Мягкая красноватая ткань, заполняющая полости этой губки, — это костный мозг. Его можно представить как спрятанную внутри костей фабрику крови, которая работает днём и ночью.
У детей почти весь костный мозг красный и производит кровь. С возрастом костный мозг в средней части длинных костей постепенно превращается в жёлтый — в основном в жировую ткань. У взрослых кроветворный красный костный мозг остаётся в костях таза, грудине, позвонках, рёбрах, черепе и в концах бедренной и плечевой костей.
Костный мозг — это не только стволовые клетки. В нём есть клетки крови на разных стадиях созревания, жировые клетки, поддерживающие (стромальные) клетки и множество тонких сосудов. Через эти сосуды зрелые клетки выходят в кровь.
При лейкозе в костном мозге размножаются аномальные клетки и занимают «цеха» фабрики. Нормальным клеткам крови не хватает места и «сырья», поэтому в крови может снижаться число эритроцитов, работающих лейкоцитов и тромбоцитов. Это состояние называют недостаточностью костного мозга.
Хорошая новость в том, что костный мозг обладает огромной способностью к восстановлению. Когда лечение уменьшает число лейкозных клеток, нормальные клетки костного мозга обычно снова начинают работать, и в течение нескольких недель показатели крови начинают расти. В этот период врачи часто проверяют анализы и при необходимости проводят поддерживающее лечение — переливания и защиту от инфекций.
03Научное объяснение
Костный мозг заполняет центральный канал длинных костей и полости губчатой (трабекулярной) кости. У него два основных компонента: гемопоэтическая часть (стволовые клетки, предшественники и созревающие клетки крови) и строма — фибробласты, жировые клетки, мезенхимальные стромальные клетки, остеобласты, эндотелиальные клетки и межклеточное вещество. Строма создаёт «нишу» для стволовых клеток и сигналами регулирует их покой, деление и созревание.
После рождения и в раннем детстве красный костный мозг есть во всех костях; с возрастом в диафизах длинных костей его замещает жёлтый (жировой). У взрослых красный костный мозг остаётся главным образом в осевом скелете — черепе, позвонках, рёбрах, грудине, ключицах и тазе, — а также в проксимальных концах бедренной и плечевой костей. Клеточность костного мозга (соотношение кроветворной ткани и жира) с возрастом снижается; патолог оценивает результат с учётом возраста.
В диагностике используют две основные процедуры. При аспирации иглой отсасывают жидкий костный мозг: из этого образца делают мазок (миелограмму), проточную цитометрию, цитогенетику (кариотип, FISH) и молекулярные тесты (ПЦР, NGS). При трепанобиопсии берут небольшой столбик кости с костным мозгом и оценивают строение, клеточность, фиброз и характер распространения поражения. Образец обычно берут из задней части тазовой кости. При выраженном фиброзе или плотном заполнении костного мозга аспират получить не удаётся («сухая пункция») — так бывает, например, при волосатоклеточном лейкозе.
При острых лейкозах бласты могут занимать большую часть костного мозга; классически доля бластов ≥20% в костном мозге или крови — один из главных критериев острого лейкоза, однако в современных классификациях (ВОЗ-2022, ICC-2022) для некоторых генетических подтипов диагноз возможен и при меньшей доле бластов. После лечения костный мозг исследуют снова: морфологическую ремиссию обычно определяют по доле бластов <5% и восстановлению показателей крови, а более чувствительными методами ищут измеримую остаточную болезнь (МОБ).
04Что происходит в организме?
Красный и жёлтый костный мозг
Красный костный мозг производит кровь; свой цвет он получает от множества эритроцитов и их предшественников. Жёлтый костный мозг в основном хранит жир и служит энергетическим запасом. Общая масса красного и жёлтого костного мозга в организме — около 2,5 килограмма. В детстве преобладает красный, с возрастом доля жёлтого растёт.
Как лейкоз меняет костный мозг?
Лейкозные клетки заполняют полости костного мозга, вытесняют нормальные стволовые клетки и предшественники и нарушают их среду. У некоторых людей это вызывает боли в костях. В крови появляются признаки анемии, склонность к инфекциям и кровотечениям — потому что «фабрика» не может выпускать достаточно здоровой продукции.
Что показывает исследование костного мозга?
Образец костного мозга показывает, есть ли лейкоз, какого он типа, каковы его генетические особенности и насколько он распространён. Из одного образца выполняют несколько тестов: микроскопию, проточную цитометрию, хромосомный и молекулярный анализ. Во время лечения повторные исследования помогают оценить, достигнута ли ремиссия, и выявить остаточную болезнь.
Восстановление после лечения
Химиотерапия действует не только на лейкозные, но и на нормальные клетки костного мозга, поэтому показатели крови временно снижаются. Обычно за несколько недель костный мозг снова «заполняет пустоты», и здоровые клетки начинают выходить в кровь. У каждого этот период проходит по-своему; ваша лечащая команда будет следить за состоянием по анализам.
05От образца костного мозга к плану лечения
Исследование костного мозга проходит в четыре шага и отвечает на три главных для лечения вопроса.
06Аспирация и трепанобиопсия: различия
| Характеристика | Аспирация (жидкий костный мозг) | Трепанобиопсия (столбик кости с костным мозгом) |
|---|---|---|
| Что берут? | Небольшое количество жидкого костного мозга | Маленький столбик ткани диаметром несколько миллиметров |
| Что хорошо показывает? | Вид и число отдельных клеток | Строение костного мозга, клеточность, фиброз |
| Для каких тестов? | Мазок, проточная цитометрия, кариотип, FISH, ПЦР, NGS | Гистология, иммуногистохимия |
| Какие ощущения? | Может быть короткое резкое ощущение «вытягивания» | Может ощущаться давление и тупая боль |
| Срок результатов | Часть результатов — за дни, генетические тесты — дольше | Обычно несколько дней или больше |
| Когда особенно важна? | Практически при каждом диагнозе лейкоза | Если аспират не получен («сухая пункция») и при подозрении на фиброз |
* Обе процедуры часто выполняют одновременно, через один прокол кожи. Сроки зависят от лаборатории и вида теста; о подготовке и обезболивании спросите врача.
07Ключевые термины
- Костный мозг
- Мягкая губчатая ткань внутри костей; красный костный мозг производит кровь.
- Красный костный мозг
- Костный мозг, производящий клетки крови.
- Жёлтый костный мозг
- Костный мозг, состоящий в основном из жира и не производящий кровь.
- Строма
- Поддерживающая ткань костного мозга: жировые клетки, фибробласты и другие клетки, сосуды.
- Клеточность
- Соотношение кроветворной ткани и жира в костном мозге; снижается с возрастом.
- Аспирация
- Отсасывание жидкого костного мозга иглой.
- Трепанобиопсия
- Взятие небольшого столбика кости с костным мозгом.
- Миелограмма
- Подсчёт в процентах разных клеток в мазке костного мозга.
- Фиброз
- Разрастание волокнистой ткани в костном мозге; может затруднять аспирацию.
- Недостаточность костного мозга
- Неспособность костного мозга производить достаточно здоровых клеток крови.
08Главное
- Костный мозг — мягкая ткань внутри некоторых костей; красный производит кровь, жёлтый состоит в основном из жира.
- У взрослых красный костный мозг находится в основном в тазу, позвоночнике, грудине, рёбрах и черепе.
- Каждый день костный мозг производит миллиарды новых клеток крови.
- Лейкоз обычно начинается в костном мозге и вытесняет нормальное кроветворение.
- Аспирация оценивает клетки, трепанобиопсия — строение костного мозга.
- Из одного образца выполняют несколько тестов: микроскопию, проточную цитометрию, генетические анализы.
- Костный мозг хорошо восстанавливается; после лечения он обычно снова начинает работать через несколько недель.
09Частые вопросы
Костный мозг и спинной мозг — одно и то же?
Нет, это частая путаница. Костный мозг — кроветворная ткань внутри костей. Спинной мозг — часть нервной системы, он находится в позвоночном канале. Исследование костного мозга спинной мозг не затрагивает; образец обычно берут из тазовой кости.
Больно ли исследовать костный мозг?
Кожу и надкостницу обезболивают местным анестетиком. Многие описывают давление, когда игла входит в кость, и короткое резкое ощущение вытягивания при аспирации — обычно оно длится несколько секунд. Потом несколько дней может сохраняться небольшая боль. Если вы волнуетесь, заранее спросите о возможности успокоительного или обезболивания.
Зачем исследование повторяют?
Во время лечения исследование костного мозга показывает, уменьшается ли число лейкозных клеток, достигнута ли ремиссия и осталась ли очень малая часть болезни (МОБ). Эти сведения важны для планирования следующего этапа лечения. Когда и сколько раз его проводить, решает врач.
Может ли костный мозг «закончиться»?
Здоровый костный мозг постоянно обновляется. После интенсивного лечения его восстановление требует времени, и в этот период важна поддерживающая терапия. Очень редко костный мозг восстанавливается плохо; тогда врачи ищут причину и предлагают другие пути. Оценить вашу ситуацию может только лечащая команда.
Если анализ крови нормальный, нужно ли исследовать костный мозг?
Иногда да. Анализ крови не полностью отражает то, что происходит в костном мозге: например, для оценки глубины ремиссии или МОБ может понадобиться образец костного мозга. В некоторых случаях исследования можно проводить по крови. Решение зависит от типа лейкоза и этапа лечения.
Боль в костях всегда означает лейкоз в костном мозге?
Нет. У болей в костях и суставах много причин, и большинство из них не связано с лейкозом. При лейкозе такая боль может быть связана с переполнением костного мозга. О любой новой или усиливающейся боли сообщайте врачу.
10Вопросы врачу
Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.
Какой процент клеток лейкоза в моём костном мозге?
Когда нужно будет повторить исследование костного мозга?
Что можно сделать, чтобы уменьшить боль при исследовании костного мозга?
Как состояние костного мозга влияет на выбор лечения?
12Источники
- Cleveland Clinic. Bone Marrow: What It Is & Function
- National Cancer Institute (NCI). NCI Dictionary of Cancer Terms: bone marrow
- National Cancer Institute (NCI), SEER Training. Structure of Bone Tissue
- American Cancer Society. Blood Cells and Bone Marrow — Anatomy Gallery
- American Cancer Society. What Is Acute Myeloid Leukemia (AML)? — normal bone marrow, blood and lymph tissue
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Bone marrow aspiration
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Bone marrow biopsy
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Bone Marrow Diseases
- National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
- National Cancer Institute (NCI). Hairy Cell Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
- American Society of Hematology (ASH). Blood Basics