Kəskin promielositar leykoz (APL)

01Qısa cavab

02Sadə izah

Normalda mieloid hüceyrələr ilikdə bir neçə mərhələdən keçərək yetişir: mieloblast → promielosit → daha yetkin hüceyrələr → neytrofil. APL-də hüceyrələr promielosit mərhələsində dayanır və çoxalmağa davam edir. Bu hüceyrələrin içində çoxlu dənəciklər (qranullar) var.

Səbəb iki xromosom arasında yer dəyişməsidir: 15-ci və 17-ci xromosomların parçaları yer dəyişir və iki gen — PML və RARA — birləşir. Yaranan PML::RARA zülalı hüceyrəyə “yetiş” siqnalını bloklayır. Bu dəyişiklik irsi deyil — həyat boyu bir hüceyrədə baş verir.

APL-in ən təhlükəli tərəfi başlanğıcdır. Promielositlərin dənəcikləri qanın laxtalanma sistemini pozur: eyni anda həm kiçik laxtalar yaranır, həm də laxtalanma faktorları tükənir. Buna DİL (dissemine damardaxili laxtalanma) deyilir. Nəticədə burun, diş əti qanaxması, geniş göyərmələr və nadir hallarda beyinə qanaxma ola bilər.

Yaxşı xəbər: APL üçün çox effektiv və hədəfli müalicə var. ATRA (A vitamini törəməsi) səhv zülalın təsirini aradan qaldırır və “ilişib qalmış” hüceyrələri yetişməyə məcbur edir. Arsen trioksid isə PML::RARA zülalını parçalayır. Bu iki dərman birlikdə bir çox insanda kimyaterapiyasız uzunmüddətli remissiya imkanı verir.

Buna görə APL şübhəsi yarandıqda həkimlər təcili hərəkət edir: ATRA-nı dərhal başlayır, laxtalanma göstəricilərini tez-tez yoxlayır və lazım olduqda trombosit və plazma köçürürlər. İlk həftələr keçdikdən sonra proqnoz çox yaxşıdır — APL ən yaxşı nəticələri olan leykozlardan biri sayılır.

03Elmi izah

APL PML::RARA birləşmə zülalı ilə müəyyən edilir; o, adətən t(15;17) nəticəsində yaranır, lakin gizli (kriptik) və ya mürəkkəb yenidənqurmalarla da əmələ gələ bilər. NCI məlumatına görə APL AML hallarının təxminən 5–8%-ni təşkil edir və əsasən orta yaşlı böyüklərdə olur. Morfoloji olaraq iki forma ayrılır: tipik (hiperqranulyar) və mikroqranulyar (hipoqranulyar); mikroqranulyar formada leykosit sayı çox yüksək ola və sürətlə arta bilər. Hər iki forma tez-tez DİL ilə müşayiət olunur. Diaqnoz FISH, RT-PCR və ya sitogenetika ilə təsdiqlənir, lakin müalicə təsdiqi gözləmədən başlanır.

Risk qrupu diaqnoz zamanı leykosit sayı ilə müəyyən edilir: aşağı–aralıq risk — leykositlər ≤10 × 10⁹/L; yüksək risk — >10 × 10⁹/L. Aşağı–aralıq riskdə standart müalicə ATRA + arsen trioksid (ATO), kimyaterapiyasız. Randomizə olunmuş III faza sınağında bu qrupda ATRA + ATO ilə 2 illik ümumi sağqalma 99%, ATRA + kimyaterapiya ilə 91% olub (NCI PDQ). Yüksək riskdə ATRA antrasiklinlə (məs., idarubisin) və ya ATO və bəzən gemtuzumab ozogamisinlə birləşdirilir, sonra ATO əsaslı konsolidasiya aparılır.

Erkən ölüm əsasən qanaxma, differensiasiya sindromu və ya infeksiya ilə bağlıdır. Differensiasiya sindromu ATRA və ya ATO-nun hüceyrələri sürətlə yetişdirməsi zamanı yaranan iltihab reaksiyasıdır: qızdırma, təngnəfəslik, ağciyər və ürək ətrafında maye toplanması, sürətli çəki artımı (maye hesabına), şişkinlik, təzyiqin düşməsi və böyrək funksiyasının pozulması. Tez tanınması və steroidlərlə (məs., deksametazon) müalicəsi ağır nəticələrin qarşısını ala bilər. ATO həmçinin EKQ-də QT intervalını uzada bildiyi üçün elektrolitlər və EKQ izlənir.

Müalicəyə cavab molekulyar olaraq — PML::RARA-nın RT-PCR ilə ölçülməsi ilə — qiymətləndirilir; konsolidasiyanın sonunda molekulyar remissiya məqsəddir. Residiv nadirdir; baş verdikdə adətən ATO kimyaterapiya ilə və ya onsuz istifadə olunur, sonra autoloq və ya allogen transplantasiya düşünülə bilər. APL-in hədəfli müalicəsi onkologiyada genetik anomaliyanı birbaşa aradan qaldıran ilk uğurlu nümunələrdən biri hesab olunur.

04Bədəndə nə baş verir?

Bir “yer dəyişməsi” — bütöv xəstəlik

15-ci və 17-ci xromosomlar arasında parça dəyişməsi PML və RARA genlərini birləşdirir. Yaranan səhv zülal hüceyrələrin yetişməsini promielosit mərhələsində dayandırır. APL-in bütün xüsusiyyətləri — həm təhlükəsi, həm də müalicəyə yaxşı cavabı — bu tək dəyişikliklə bağlıdır.

Niyə təcili vəziyyətdir?

Promielositlərin dənəcikləri laxtalanma sistemini pozur və DİL yaradır. Qanaxma ilk günlərdə ən böyük risk olduğu üçün müalicə şübhə mərhələsində başlanır, laxtalanma analizləri gündə bir neçə dəfə yoxlana bilər və trombosit, plazma və ya fibrinogen köçürülür.

ATRA və arsen trioksid: hüceyrəni “yetişdirən” müalicə

Adi kimyaterapiyadan fərqli olaraq ATRA leykoz hüceyrələrini birbaşa öldürmür — onları normal hüceyrələr kimi yetişməyə məcbur edir, sonra onlar təbii yolla ölür. Arsen trioksid səhv zülalı parçalayır. Bu birləşmə aşağı–aralıq riskdə standart müalicədir.

Differensiasiya sindromu: nəyə diqqət etməli?

Müalicənin ilk həftələrində qızdırma, təngnəfəslik, sürətli çəki artımı və ya şişkinlik yaranarsa, dərhal tibb komandasına bildirin. Bu, differensiasiya sindromu ola bilər və steroidlərlə tez müalicə olunur. Komanda sizi bu dövrdə yaxından izləyəcək.

07Əsas terminlər

APL

Kəskin promielositar leykoz — PML::RARA ilə müəyyən edilən AML növü.

Promielosit

Mieloblastdan sonra gələn, dənəcikli yetişmə mərhələsi.

PML::RARA

15-ci və 17-ci xromosomlardakı genlərin birləşməsindən yaranan səhv gen.

Translokasiya

İki xromosom arasında parça dəyişməsi.

DİL

Dissemine damardaxili laxtalanma — laxtalanma sisteminin həm laxta, həm qanaxma yaradan pozulması.

ATRA

All-trans retinoy turşusu — A vitamini törəməsi, hüceyrələri yetişməyə məcbur edir.

Arsen trioksid (ATO)

PML::RARA zülalını parçalayan dərman.

Differensiasiya sindromu

Hüceyrələrin sürətli yetişməsi zamanı yaranan iltihab reaksiyası.

Fibrinogen

Laxta əmələ gəlməsi üçün lazım olan qan zülalı.

Molekulyar remissiya

Həssas testlə PML::RARA-nın aşkar edilməməsi.

08Əsas fikirlər

• APL PML::RARA birləşmə geni ilə müəyyən edilən xüsusi AML növüdür.
• Hüceyrələr promielosit mərhələsində ilişib qalır.
• Başlanğıcda əsas təhlükə laxtalanma pozulması (DİL) və qanaxmadır.
• Şübhə yarananda ATRA dərhal başlanır — təsdiq gözlənilmir.
• Aşağı–aralıq riskdə ATRA + arsen trioksid kimyaterapiyasız çox effektivdir.
• Differensiasiya sindromunun əlamətlərini dərhal komandaya bildirin.
• İlk həftələrdən sonra proqnoz çox yaxşıdır; residiv nadirdir.

09Tez-tez verilən suallar

10Həkimə veriləcək suallar

Bu sualları qəbula aparın. Saxladıqlarınız «Suallarım» səhifəsində toplanır və yalnız bu cihazda qalır.

1. 1

   APL üçün müalicəyə artıq başlanılıbmı?

2. 2

   Qanaxma riskini azaltmaq üçün indi nə edilir?

3. 3

   Diferensiasiya sindromunun hansı əlamətlərinə diqqət etməliyəm?

4. 4

   Müalicə bitdikdən sonra PCR nəzarəti necə aparılacaq?

Suallarım

11Növbəti nəyi oxumaq faydalıdır?

• Leykozu anlaKəskin mieloid leykoz (AML)
• Leykozu anlaXromosomlar
• Leykozu anlaSimptomlar niyə yaranır?
• Leykozu anlaKəskin limfoblast leykoz (ALL)
• Müalicə və müalicə prosesiHədəfli müalicə

12Mənbələr

1. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version: Treatment of APL
2. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
3. American Cancer Society. Treatment of Acute Promyelocytic Leukemia (APL)
4. American Cancer Society. Non-Chemo Drugs for Acute Promyelocytic Leukemia (APL)
5. American Cancer Society. How Is Acute Myeloid Leukemia Classified?
6. Cleveland Clinic. Differentiation Syndrome: Symptoms, Causes & Treatment
7. MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Disseminated intravascular coagulation (DIC)
8. National Human Genome Research Institute. Translocation
9. Blood (American Society of Hematology), 2022. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 ELN recommendations
10. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms
11. NHS. Acute myeloid leukaemia