← Назад
Лечение и процесс лечения

Таргетная терапия

Одно из крупнейших изменений в лечении лейкоза за последние двадцать лет — появление таргетных препаратов. Они действуют не на все делящиеся клетки, а на особое «слабое место» лейкозной клетки — аномальный белок, управляющий её ростом. В этой теме объясняем, как работает таргетная терапия, при каких лейкозах её применяют и на что обращать внимание.

Последнее обновление: Время чтения ~4 мин
На тёмно-синем фоне на поверхности крупной прозрачной клетки светится белок; маленькая золотистая молекула точно входит в него, как ключ.
Рисунок 1.Концепция: препарат связывается с белком-мишенью, как ключ входит в замок.

01Короткий ответ

Таргетная терапия — это препараты, действующие на определённые белки или сигнальные пути, важные для выживания и роста лейкозной клетки. Эти мишени часто возникают из-за генетических изменений — например, BCR::ABL1 при ХМЛ, мутации FLT3 или IDH при ОМЛ. Поэтому прежде чем выбрать таргетный препарат, наличие мишени проверяют тестами. Многие такие препараты выпускаются в таблетках, некоторые принимают длительно. У них тоже есть побочные эффекты — просто иные, чем у химиотерапии.

02Простое объяснение

Представьте, что внутри лейкозной клетки есть сломанный выключатель, который постоянно отдаёт команду «расти, делись!». Таргетный препарат выключает или блокирует этот выключатель.

Химиотерапия действует на все быстро делящиеся клетки, а таргетные препараты — в основном на клетки, несущие определённую мишень. Поэтому влияние на здоровые клетки часто меньше, но полностью не исчезает.

Таргетная терапия работает, только если мишень есть. Поэтому генетические и молекулярные тесты при диагностике так важны — они показывают, какой препарат подходит.

Самый известный пример — ХМЛ. Таблетки, блокирующие белок BCR::ABL1, превратили эту болезнь у многих людей в хроническое состояние, которое удаётся контролировать долгие годы.

Таргетные препараты можно давать отдельно или вместе с химиотерапией. Регулярный приём таблеток точно так, как назначил врач, очень важен для успеха лечения.

03Научное объяснение

Основной принцип: по данным NCI, таргетная терапия действует на белки, которые помогают раковым клеткам расти, делиться и распространяться. Такие препараты бывают в основном двух видов: малые молекулы, способные проникать внутрь клетки, и моноклональные антитела, связывающиеся с мишенями на поверхности клетки. Со временем раковые клетки могут стать устойчивыми к этим препаратам.

ХМЛ: в исследовании IRIS (2003) ингибитор тирозинкиназы иматиниб при впервые выявленном ХМЛ в хронической фазе дал более высокий ответ, чем интерферон с цитарабином. По данным ACS, сейчас применяют иматиниб, дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб, понатиниб и асциминиб. Согласно рекомендациям ELN 2020 года, некоторые люди с длительным глубоким молекулярным ответом могут при строгих условиях контроля попробовать прекратить приём (ремиссия без лечения) — только под наблюдением врача.

ОМЛ и ОПЛ: в исследовании RATIFY (2017) добавление мидостаурина к химиотерапии при ОМЛ с мутацией FLT3 улучшило общую выживаемость. В исследовании VIALE-A (2020) у людей, которым не подходит интенсивное лечение, добавление венетоклакса к азацитидину увеличило выживаемость. При ОПЛ третиноин (ATRA) и триоксид мышьяка заставляют лейкозные клетки созревать; в исследовании 2013 года это сочетание при ОПЛ низкого и промежуточного риска было как минимум так же эффективно, как химиотерапия.

ОЛЛ и ХЛЛ: по данным ACS, при ОЛЛ с филадельфийской хромосомой к лечению добавляют ингибиторы тирозинкиназ. При ХЛЛ широко применяются ингибиторы BTK (ибрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб, пиртобрутиниб) и ингибитор BCL-2 венетоклакс, которые во многих случаях заменили химиотерапию.

04Что происходит в организме?

Как находят мишень?

При диагностике в образце костного мозга или крови проводят цитогенетические и молекулярные тесты: ищут BCR::ABL1, FLT3, IDH1, IDH2, NPM1 и другие изменения. Часть результатов готова в течение нескольких дней, чтобы таргетный препарат можно было добавить с начала лечения. При рецидиве тесты могут повторить, потому что генетика лейкоза может меняться.

Как принимать таблетки?

Большинство таргетных препаратов вы принимаете дома сами. Это удобно, но требует ответственности: принимайте препарат каждый день в одно и то же время, как сказал врач (с едой или натощак). Если пропустили дозу, узнайте у команды, что делать, — не принимайте две дозы сразу. Не прекращайте приём самостоятельно.

На тёмно-синем фоне внутри клетки светятся сигнальные линии; в одной точке золотистая молекула прерывает линию, и дальше свет тускнеет.
Рисунок 2.Когда мишень заблокирована, сигнал «расти» в клетке гаснет.

Взаимодействия

Некоторые таргетные препараты взаимодействуют с грейпфрутом, некоторыми антибиотиками, противогрибковыми средствами, препаратами, снижающими кислотность желудка, и растительными средствами. Это может изменить уровень препарата в крови. Прежде чем начать новое лекарство, всегда советуйтесь с гематологом или фармацевтом.

На тёмно-синем фоне в мягком свете плывут несколько прозрачных таблеток, за ними — спокойные, здоровые на вид клетки крови.
Рисунок 3.Многие таргетные препараты принимают дома в таблетках.

Побочные эффекты другие

По данным ACS, побочные эффекты таргетных препаратов зависят от препарата: сыпь, диарея, изменения печёночных показателей, повышение давления, нарушения ритма сердца, отёки или склонность к кровотечениям. Некоторые препараты могут вызвать синдром дифференцировки или синдром лизиса опухоли, поэтому в начале лечения нужен особый контроль.

Если возникла устойчивость

Иногда в лейкозных клетках появляется новая мутация в белке-мишени, и препарат перестаёт действовать. Тогда врач может проверить мутацию и перейти на другой препарат. Например, при ХМЛ некоторые мутации чувствительны только к определённым ингибиторам. Регулярный молекулярный контроль помогает вовремя заметить такое изменение.

05Как работает таргетный препарат?

Четыре шага от генетического теста до контроля.

Мишень найдена — Генетический тест выявляет аномальный белок.1Мишень найденаГенетический тест выявляет аномальный белок.
Выбор препарата — Препарат, подходящий к этой мишени.2Выбор препаратаПрепарат, подходящий к этой мишени.
Сигнал прерван — Препарат блокирует белок, рост останавливается.3Сигнал прерванПрепарат блокирует белок, рост останавливается.
Контроль — Молекулярные тесты отслеживают ответ.4КонтрольМолекулярные тесты отслеживают ответ.
Генетическая мишеньBCR::ABL1, FLT3, IDH, BTK, BCL-2.
ТаблеткиЧаще дома, регулярный приём.
Молекулярный ответОтслеживают методом ПЦР.

06Мишени и примеры препаратов при лейкозе (упрощённо)

МишеньПримеры препаратовГде применяется
BCR::ABL1Иматиниб, дазатиниб, нилотиниб, бозутиниб, понатиниб, асциминибХМЛ, ОЛЛ с филадельфийской хромосомой
FLT3Мидостаурин, гилтеритиниб, квизартинибОМЛ с мутацией FLT3
IDH1 / IDH2Ивосидениб, олутасидениб / энасиденибОМЛ с мутацией IDH
BCL-2ВенетоклаксОМЛ (с азацитидином или децитабином), ХЛЛ
BTKИбрутиниб, акалабрутиниб, занубрутиниб, пиртобрутинибХЛЛ
PML::RARAТретиноин (ATRA), триоксид мышьякаОПЛ
МенинНовые препараты, например ревуменибОстрые лейкозы с определёнными генетическими изменениями

* Таблица неполная, а одобренные препараты различаются в разных странах. Какой препарат подходит вам, определяет только ваша гематологическая команда по результатам тестов.

07Ключевые термины

Таргетная терапия
Препарат, действующий на определённый белок или сигнальный путь лейкозной клетки.
Ингибитор тирозинкиназы
Препарат, блокирующий ферменты-киназы, передающие сигнал «расти».
BCR::ABL1
Слитный ген, образуемый филадельфийской хромосомой при ХМЛ.
FLT3
Ген рецептора роста, часто мутирующий при ОМЛ.
IDH1 / IDH2
Гены ферментов, мутация которых нарушает созревание клеток.
BCL-2
Белок, препятствующий гибели клетки.
BTK
Сигнальный белок, важный для выживания B-лимфоцитов.
Синдром дифференцировки
Серьёзная реакция при быстром созревании лейкозных клеток.
Ремиссия без лечения
Сохранение ремиссии при ХМЛ после прекращения препарата под строгим контролем.
Устойчивость
Отсутствие ответа лейкоза на препарат, часто из-за новой мутации.

08Главное

  • Таргетные препараты блокируют особый белок лейкозной клетки.
  • Они работают, только если мишень есть.
  • Мишень показывают генетические и молекулярные тесты.
  • При ХМЛ таблетки надолго держат болезнь под контролем.
  • Таргетные препараты есть и при ОМЛ, ОПЛ, ОЛЛ и ХЛЛ.
  • Важно принимать таблетки регулярно и правильно.
  • Из-за взаимодействий согласовывайте новые лекарства с врачом.
  • Побочные эффекты отличаются от химиотерапии, но бывают.

09Частые вопросы

Таргетная терапия лучше химиотерапии?

Не лучше и не хуже — она другая. При одних лейкозах таргетные препараты — основное лечение, при других их добавляют к химиотерапии, а при третьих подходящей мишени нет. Наиболее подходящий подход для вас выбирает гематолог.

Как долго нужно принимать таблетки?

Это зависит от препарата и лейкоза. При ХМЛ часто годами, в других случаях — определённый срок. Длительность определяет только ваш врач.

Я хорошо себя чувствую. Можно ли прекратить приём?

Нет, не прекращайте, не поговорив с врачом. Хорошее самочувствие не означает, что лейкоз исчез. При ХМЛ прекратить приём можно только при особых условиях и под строгим контролем.

Что делать, если я забыл принять дозу?

Следуйте инструкции, которую команда дала для вашего препарата. Общее правило: нельзя принимать две дозы сразу, чтобы «наверстать» пропущенную. Если сомневаетесь, позвоните фармацевту или медсестре.

Вызывают ли таргетные препараты выпадение волос?

Обычно такого сильного выпадения волос, как при химиотерапии, нет, но некоторые препараты могут вызывать истончение волос или изменения кожи. У каждого препарата свой профиль побочных эффектов.

Можно ли забеременеть во время таргетной терапии?

Многие таргетные препараты могут быть опасны для развивающегося плода. Надёжную контрацепцию и планы на беременность обязательно обсудите с гематологом.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Подходит ли мне таргетный препарат и почему?

  2. Как и когда мне его принимать?

  3. Какие продукты и лекарства могут с ним взаимодействовать?

  4. Как мы узнаем, что препарат работает?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). Targeted Therapy for Cancer
  2. National Cancer Institute (NCI). Drugs Approved for Leukemia
  3. National Cancer Institute (NCI). Chronic Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  4. American Cancer Society. Targeted Therapy
  5. American Cancer Society. Targeted Drug Therapy Side Effects
  6. American Cancer Society. Targeted Therapy Drugs for Acute Myeloid Leukemia (AML)
  7. American Cancer Society. Targeted Therapy Drugs for Acute Lymphocytic Leukemia
  8. American Cancer Society. Targeted Therapy Drugs for CML
  9. American Cancer Society. Targeted Therapy Drugs for CLL
  10. Leukemia, 2020. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia
  11. Blood (American Society of Hematology), 2022. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN
  12. New England Journal of Medicine, 2003. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia
  13. New England Journal of Medicine, 2013. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia
  14. New England Journal of Medicine, 2017. Midostaurin plus Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia with a FLT3 Mutation
  15. New England Journal of Medicine, 2020. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →