← Назад
Диагностика и обследования

ХЛЛ: симптомы, диагностика и стадии

Хронический лимфоцитарный лейкоз — один из самых частых лейкозов у взрослых, и часто он никак себя не проявляет: его обнаруживают по повышению лимфоцитов в обычном анализе крови. В этой теме — признаки ХЛЛ, неотложные ситуации, как ставят диагноз, что означают стадии и почему многим людям лечение не начинают сразу.

Последнее обновление: Время чтения ~6 мин
Спокойно текущая кровь на тёмно-синем фоне; среди красных дисковидных эритроцитов равномерно распределено множество мелких круглых лимфоцитов с холодным голубым свечением.
Рисунок 1.Концепция: при ХЛЛ мелкие B-лимфоциты, похожие на зрелые, постепенно накапливаются в крови.

01Короткий ответ

При ХЛЛ в костном мозге, крови и лимфоузлах постепенно накапливаются B-лимфоциты, которые выглядят зрелыми, но работают неправильно. Часто симптомов нет. Если они есть: безболезненные увеличенные лимфоузлы, усталость, ночная потливость, температура, похудание, частые инфекции, тяжесть в левом подреберье. Высокая температура с признаками инфекции, желтуха и тёмная моча, внезапная кровоточивость или быстрое увеличение лимфоузлов требуют скорого обращения. Диагноз ставят по общему анализу крови (≥5×10⁹/л клональных B-лимфоцитов в крови) и проточной цитометрии (CD5, CD19, слабый CD20, CD23, CD200); костный мозг обычно не нужен. Стадию определяют по системе Rai или Binet; перед лечением делают тесты на TP53/del(17p) и IGHV. На ранних стадиях часто выбирают «наблюдение и ожидание». Обсудите результаты с гематологом.

02Простое объяснение

При ХЛЛ один вид лимфоцитов — B-лимфоциты — не завершает свою жизнь вовремя и постепенно накапливается. Под микроскопом они похожи на обычные зрелые лимфоциты, но плохо борются с инфекциями. Скапливаются они в крови, костном мозге, лимфоузлах и селезёнке.

Поскольку болезнь развивается очень медленно, у многих людей симптомов нет совсем. ХЛЛ часто находят по повышенным лимфоцитам в анализе крови, сделанном по другому поводу. Часть таких людей годами живёт без лечения, только под регулярным наблюдением.

Если симптомы есть, это могут быть: безболезненные увеличенные лимфоузлы на шее, в подмышках или в паху; усталость; ночная потливость, необъяснимая температура и похудание (врачи называют их B-симптомами); частые или затяжные инфекции; тяжесть в левом подреберье и быстрое насыщение (увеличенная селезёнка). По мере прогрессирования могут появиться анемия и снижение тромбоцитов.

При ХЛЛ иммунная система иногда по ошибке атакует собственные клетки крови. Это может вызвать внезапную аутоиммунную анемию (усталость, одышка, желтуха, тёмная моча) или снижение тромбоцитов (синяки, петехии). Такие признаки требуют быстрого обследования.

Диагноз обычно ставят по простым анализам крови: общему анализу, мазку и проточной цитометрии крови. Затем врач осматривает лимфоузлы, печень, селезёнку и по показателям крови определяет стадию. Если понадобится лечение, дополнительные генетические тесты помогут выбрать препарат.

03Научное объяснение

По критериям iwCLL-2018 для диагноза нужно ≥5×10⁹/л клональных B-лимфоцитов в крови, сохраняющихся не менее 3 месяцев. Клональность подтверждают при проточной цитометрии по наличию только одной лёгкой цепи (каппа или лямбда). Типичный иммунофенотип: CD5, CD19, CD23, CD200 положительны; CD20, CD79b и поверхностный иммуноглобулин слабые; CD10 и FMC7 обычно отрицательны. Этот профиль помогает отличить ХЛЛ от других B-клеточных лимфом, особенно от лимфомы из клеток мантии (обычно CD23-отрицательна, циклин D1-положительна, t(11;14)). В мазке видны мелкие зрелые лимфоциты и характерные «раздавленные» клетки (тени Гумпрехта).

Если клональных B-клеток меньше 5×10⁹/л и нет увеличения лимфоузлов, органов и цитопений, состояние называют моноклональным B-лимфоцитозом (МВЛ) — это не лейкоз, а предстадия, требующая наблюдения. Если лимфоцитов в крови мало, но увеличены лимфоузлы или селезёнка, это лимфома из малых лимфоцитов (ЛМЛ) — другая форма той же болезни, что и ХЛЛ; диагноз обычно подтверждают биопсией лимфоузла. Исследование костного мозга для диагноза обычно не требуется; его делают при необъяснимых цитопениях или иногда перед лечением.

Стадирование основано на осмотре и анализе крови. Rai: 0 — только лимфоцитоз; I — увеличены лимфоузлы; II — увеличены селезёнка или печень; III — гемоглобин <110 г/л; IV — тромбоциты <100×10⁹/л (в современной модификации 0 — низкий, I–II — промежуточный, III–IV — высокий риск). Binet: A — увеличено менее трёх лимфоидных зон; B — три и более; C — гемоглобин <100 г/л или тромбоциты <100×10⁹/л. Анемия и тромбоцитопения могут быть и аутоиммунными; тогда стадию трактуют иначе, поэтому проверяют прямую антиглобулиновую пробу (пробу Кумбса), ретикулоциты и гаптоглобин.

Прогностические тесты и обследования перед лечением: FISH — del(17p), del(11q), трисомия 12, del(13q); мутация TP53; мутационный статус IGHV (немутированный IGHV связан с более активным течением); β2-микроглобулин; иногда комплексный кариотип. Эти показатели объединены в индексе CLL-IPI (статус TP53, IGHV, β2-микроглобулин >3,5 мг/л, клиническая стадия, возраст >65 лет), который выделяет четыре группы риска. Тест на TP53/del(17p) повторяют перед началом лечения, потому что со временем результат может измениться, а он напрямую влияет на выбор препарата. Также проверяют уровни иммуноглобулинов (дефицит антител), проводят скрининг на гепатиты B/C и ВИЧ. На ранней стадии КТ рутинно не требуется.

04Что происходит в организме?

Когда нужно обратиться быстро или срочно

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если: температура 38 °C и выше, озноб, кашель, одышка или другие признаки серьёзной инфекции (при ХЛЛ антител может быть мало); пожелтели кожа и глаза, потемнела моча, внезапно появились сильная усталость и одышка (аутоиммунная анемия); внезапно появилось много синяков, петехий или кровотечение; один или несколько лимфоузлов быстро растут в течение недель, особенно вместе с температурой, сильной потливостью и похуданием (возможна трансформация Рихтера). При болезненной пузырьковой сыпи на теле (опоясывающий лишай) быстро обратитесь к врачу.

В каком порядке проводят обследования?

Обычно: общий анализ крови (часто случайный) → мазок крови → проточная цитометрия крови (клональность и фенотип ХЛЛ) → осмотр: лимфоузлы, печень, селезёнка → стадия (Rai или Binet) → дополнительные анализы: проба Кумбса, ретикулоциты, иммуноглобулины, β2-микроглобулин, скрининг гепатитов → при необходимости лечения FISH, TP53 и IGHV. Биопсия лимфоузла или костного мозга нужна только в особых случаях.

В полупрозрачном силуэте туловища человека лимфоузлы шеи, подмышек и паха и селезёнка светятся мягким бирюзово-золотым светом и соединены тонкими лимфатическими сосудами.
Рисунок 2.Стадию определяют по состоянию лимфоузлов, селезёнки и показателям крови.

Что примерно означают результаты?

Типичный профиль ХЛЛ при проточной цитометрии подтверждает диагноз. Стадия показывает, насколько болезнь распространилась в организме и как она влияет на показатели крови. Статус TP53/del(17p) и IGHV помогает прогнозировать дальнейшее течение и понять, какие препараты подойдут лучше. Эти результаты определяют не то, когда начинать лечение, а то, как лечить.

Что значит «наблюдение и ожидание»?

На ранней стадии у людей без симптомов немедленное начало лечения не продлевает жизнь. Поэтому врачи предлагают «активное наблюдение» с регулярными осмотрами и анализами. Лечение начинают, только когда болезнь «активизируется»: например, углубляются анемия или тромбоцитопения, сильно увеличиваются селезёнка или лимфоузлы, появляются беспокоящие B-симптомы. Это не «ничего не делать», а плановый контроль.

Спокойная горизонтальная световая тропа на тёмном фоне; вдоль неё через равные промежутки маленькие яркие точки, вдали мягкий тёплый рассвет.
Рисунок 3.«Наблюдение и ожидание»: плановый контроль на ранней стадии — лечение начинают, когда оно нужно.

Вопросы, которые можно задать врачу

У меня ХЛЛ, ЛМЛ или МВЛ? Какая у меня стадия (Rai/Binet)? Нужно ли лечение сейчас или наблюдение? Какие признаки станут поводом начать лечение? Как часто сдавать анализ крови? Каковы мои результаты по TP53, del(17p) и IGHV, или когда их проверят? Какие прививки мне рекомендованы? Куда обращаться при признаках инфекции?

Жить с ожиданием

Получить диагноз лейкоза и уйти домой без лечения может быть странно и тревожно. Некоторые люди называют это «наблюдать и волноваться». Открыто задавать вопросы, ясно знать план наблюдения, здоровый образ жизни, прививки и группы поддержки облегчают этот период. Многие люди с ХЛЛ живут полноценной жизнью долгие годы.

05ХЛЛ: от анализа крови к плану

Диагноз и план при ХЛЛ обычно складываются за четыре шага.

Анализ крови — Лимфоцитоз; ≥5×10⁹/л клональных B-клеток.1Анализ кровиЛимфоцитоз; ≥5×10⁹/л клональных B-клеток.
Проточная цитометрия — CD5, CD19, CD23, CD200; одна лёгкая цепь.2Проточная цитометрияCD5, CD19, CD23, CD200; одна лёгкая цепь.
Осмотр и стадия — Лимфоузлы, селезёнка, показатели крови: Rai / Binet.3Осмотр и стадияЛимфоузлы, селезёнка, показатели крови: Rai / Binet.
Прогностические тесты — TP53/del(17p), IGHV, β2-микроглобулин.4Прогностические тестыTP53/del(17p), IGHV, β2-микроглобулин.
Наблюдение и ожиданиеНа ранней стадии без симптомов.
ЛечениеПри активизации болезни, с учётом профиля.
Защита от инфекцийПрививки и быстрое обращение.

06Стадии ХЛЛ (Rai и Binet, упрощённо)

РискRai / BinetНаходки
НизкийRai 0 / Binet AТолько лимфоцитоз или увеличение менее трёх лимфоидных зон; гемоглобин и тромбоциты в норме
ПромежуточныйRai I–II / Binet BУвеличенные лимфоузлы, селезёнка или печень; при Binet B — три зоны и более
ВысокийRai III–IV / Binet CАнемия (Rai: Hb <110, Binet: <100 г/л) или тромбоциты <100×10⁹/л

* Стадия сама по себе не повод начинать лечение — используют критерии «активной болезни» iwCLL. Аутоиммунную анемию или тромбоцитопению оценивают отдельно. Обсудите свои результаты с гематологом.

07Ключевые термины

B-лимфоцит
Белая клетка крови, вырабатывающая антитела; из этих клеток возникает ХЛЛ.
Лимфоцитоз
Повышение числа лимфоцитов в крови.
МВЛ
Моноклональный B-лимфоцитоз — менее 5×10⁹/л клональных B-клеток без симптомов; не лейкоз.
ЛМЛ
Лимфома из малых лимфоцитов — та же болезнь, что ХЛЛ, но в основном в лимфоузлах.
B-симптомы
Температура, ночная потливость и необъяснимое похудание.
Rai и Binet
Системы стадирования ХЛЛ.
Статус IGHV
Мутирован или нет ген иммуноглобулина; связан с прогнозом.
del(17p) / TP53
Генетические изменения высокого риска, влияющие на выбор лечения.
Проба Кумбса
Тест, выявляющий аутоантитела к эритроцитам.
Трансформация Рихтера
Редкое превращение ХЛЛ в более агрессивную лимфому.

08Главное

  • ХЛЛ часто протекает без симптомов и обнаруживается в обычном анализе крови.
  • Возможные признаки: безболезненные увеличенные лимфоузлы, усталость, B-симптомы, инфекции.
  • Высокая температура, желтуха, внезапная кровоточивость или быстро растущие лимфоузлы — повод обратиться быстро.
  • Диагноз ставят по проточной цитометрии крови; костный мозг обычно не нужен.
  • Стадию определяют по системе Rai или Binet.
  • Тесты на TP53/del(17p) и IGHV направляют выбор лечения.
  • На ранней стадии без симптомов часто выбирают наблюдение и ожидание.
  • Записывайте вопросы и обсуждайте результаты вместе с гематологом.

09Частые вопросы

Разве ждать без лечения не опасно?

Исследования показали, что при ранней бессимптомной стадии ХЛЛ немедленное лечение не продлевает жизнь. Регулярное наблюдение позволяет вовремя заметить активизацию болезни, и именно тогда лечение приносит наибольшую пользу.

Как часто нужно проверяться?

Это индивидуально. В первое время после диагноза наблюдение чаще, при стабильном течении — обычно раз в несколько месяцев. Точный план определяет гематолог.

Почему не делают исследование костного мозга?

Диагноз ХЛЛ надёжно ставится по проточной цитометрии крови. Исследование костного мозга обычно нужно только при анемии или тромбоцитопении неясной причины, иногда — перед лечением.

Какие прививки мне нужны?

При ХЛЛ риск инфекций повышен. Обычно рекомендуют прививки от сезонного гриппа, пневмококка и COVID-19, иногда рекомбинантную вакцину от опоясывающего лишая. Живых вакцин может потребоваться избегать. Обсудите план с врачом.

ХЛЛ передаётся по наследству?

ХЛЛ не считается наследственной болезнью, но у людей, чьи близкие родственники болели ХЛЛ, риск несколько выше. Специальный скрининг родственников обычно не рекомендуют; если есть беспокойство, поговорите с врачом.

Почему советуют осматривать кожу?

У людей с ХЛЛ некоторые виды рака кожи встречаются чаще. Рекомендуется защищаться от солнца и показывать врачу новые или меняющиеся пятна на коже.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Какая у моего ХЛЛ стадия по Binet или Rai?

  2. Как стадия влияет на время начала лечения?

  3. Как часто мы будем переоценивать стадию?

  4. Какие признаки могут говорить об изменении стадии?

Мои вопросы

12Источники

  1. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Chronic Lymphocytic Leukemia
  2. American Cancer Society. Tests for Chronic Lymphocytic Leukemia
  3. American Cancer Society. Chronic Lymphocytic Leukemia Stages
  4. National Cancer Institute (NCI). Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
  5. National Cancer Institute (NCI). Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
  6. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Chronic lymphocytic leukemia (CLL) signs and symptoms
  7. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Chronic lymphocytic leukemia (CLL) diagnosis
  8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Chronic Lymphocytic Leukemia
  9. NHS. Chronic lymphocytic leukaemia — Symptoms
  10. Cancer Research UK. Tests for chronic lymphocytic leukaemia (CLL)
  11. Blood (American Society of Hematology), 2018. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL
  12. Annals of Oncology (ESMO), 2021. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
  13. The Lancet Oncology, 2016. An international prognostic index for patients with chronic lymphocytic leukaemia (CLL-IPI): a meta-analysis of individual patient data
  14. American Journal of Hematology, 2025. Chronic Lymphocytic Leukemia: 2025 Update on the Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Therapy
  15. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →