ОМЛ: симптомы и диагностика

01Короткий ответ

02Простое объяснение

ОМЛ начинается в костном мозге — на «фабрике», где делаются клетки крови. Незрелые миелоидные клетки, бласты, быстро размножаются и не оставляют места здоровым. Почти все симптомы следуют из этого: в крови не хватает эритроцитов, работающих лейкоцитов и тромбоцитов.

Первые признаки часто неспецифичны: необъяснимая усталость, слабость, одышка при подъёме по лестнице, бледность кожи. Затем могут присоединиться частые подъёмы температуры и затяжные инфекции, легко возникающие синяки, мелкие красные точки на коже (петехии), кровотечения из носа или дёсен. У некоторых людей бывают боли в костях, потеря аппетита и похудание.

Некоторые признаки встречаются реже, но характерны для ОМЛ: отёк дёсен, узелки или пятна на коже (особенно при моноцитарных подтипах), тяжесть в левом подреберье (увеличенная селезёнка). Наличие этих признаков вовсе не означает ОМЛ — большинство из них бывает и по другим, более простым причинам. Поэтому решают только анализы.

Диагноз ставят шаг за шагом. Сначала делают обычный общий анализ крови и мазок крови под микроскопом. Если находят бласты или необъяснимые изменения, проводят исследование костного мозга. Затем лаборатория выясняет, к какому семейству относятся бласты и какие генетические изменения они несут.

Генетические результаты иногда занимают несколько дней, иногда — одну-две недели. Ожидание может быть тяжёлым, но это не потерянное время: по этим данным врачи подбирают наиболее подходящее лечение. В этот период продолжаются защита от инфекций, при необходимости переливания и внимание к симптомам.

03Научное объяснение

В общем анализе крови число лейкоцитов может быть повышенным, нормальным или сниженным — ОМЛ не всегда означает «много белых клеток». Обычно есть анемия и тромбоцитопения, снижены нейтрофилы. В мазке могут быть видны миелобласты; палочковидные тельца Ауэра в них указывают на миелоидное происхождение. Биохимия (ЛДГ, мочевая кислота, калий, фосфор, креатинин, печёночные пробы) оценивает опухолевую массу и риск синдрома лизиса опухоли, а коагулограмма (ПВ, АЧТВ, фибриноген, D-димер) — признаки ДВС. Нарушения свёртывания усиливают подозрение на ОПЛ, и тогда лечение начинают немедленно.

Аспирация и трепанобиопсия костного мозга — основа диагноза. По классическому порогу доля бластов в костном мозге или крови ≥20% означает ОМЛ. Однако при определяющих генетических изменениях — например, PML::RARA, RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11, мутации NPM1, перестройках KMT2A — классификация ВОЗ-2022 в основном убрала порог бластов, а ICC-2022 обычно требует ≥10%; часть случаев с 10–19% бластов ICC выделяет как «МДС/ОМЛ». Проточная цитометрия показывает миелоидные маркеры бластов: CD13, CD33, CD117, МПО; маркеры незрелости CD34 и HLA-DR; при моноцитарной дифференцировке — CD14, CD64, CD11b. Этот профиль потом служит «исходной картинкой» и для контроля МОБ.

Цитогенетика: стандартный кариотип (анализируют не менее 20 метафаз) выявляет хромосомные изменения, например t(8;21), inv(16), t(15;17), −7, del(5q), комплексный кариотип; FISH позволяет быстрее подтвердить важные перестройки. Молекулярные тесты: ELN-2022 рекомендует получать результаты по FLT3 (ITD и TKD), NPM1, IDH1 и IDH2 как можно быстрее — в идеале за несколько дней, потому что они влияют на добавление таргетного препарата к первому лечению. Расширенная NGS-панель исследует мутации CEBPA, TP53, ASXL1, RUNX1, DNMT3A, TET2 и генов сплайсинга (SRSF2, SF3B1, U2AF1, ZRSR2).

Вместе эти данные определяют подтип (по ВОЗ-2022 или ICC-2022) и группу риска ELN-2022 — благоприятную, промежуточную или неблагоприятную. Перед лечением обычно оценивают функцию сердца (эхокардиография — из-за антрациклинов), проводят скрининг на гепатиты B/C и ВИЧ, тест на беременность, при возможной трансплантации — HLA-типирование (пациента и братьев/сестёр); обсуждают сохранение фертильности. Исследование спинномозговой жидкости при ОМЛ не рутинное — обычно его делают только при неврологических симптомах. Некоторые мутации (например, DDX41, RUNX1, CEBPA) могут быть наследственными; в таких случаях рекомендуют генетическое консультирование.

04Что происходит в организме?

Симптомы, при которых нужна срочная помощь

Немедленно обратитесь к врачу или вызовите скорую, если: температура 38 °C и выше, озноб (особенно если известно, что показатели крови снижены); кровотечение не останавливается, появилась кровь в моче, кале или рвоте; на коже быстро прибавляются петехии или крупные синяки; одышка в покое, боль в груди, обморок; сильная головная боль, спутанность, нарушение зрения или речи. При очень высоком числе лейкоцитов такие симптомы могут быть признаком неотложного состояния — лейкостаза.

В каком порядке проводят обследования?

Обычно: осмотр врача и жалобы → общий анализ крови → мазок крови → биохимия и коагулограмма → аспирация и биопсия костного мозга → проточная цитометрия → цитогенетика (кариотип, FISH) → молекулярные тесты (быстрые FLT3/NPM1/IDH, затем расширенная NGS-панель). Параллельно проводят обследования для подготовки к лечению. Во многих центрах все образцы берут за одну процедуру, чтобы не пришлось делать повторную пункцию.

Что примерно означают результаты?

Доля бластов подтверждает диагноз, проточная цитометрия показывает, что они миелоидные, а генетика — «какой именно ОМЛ». Например, t(8;21) или inv(16), мутация NPM1 без FLT3-ITD обычно относятся к более благоприятной группе, а мутация TP53 или комплексный кариотип — к менее благоприятной. Группа риска — не приговор: она направляет план лечения, особенно решение о трансплантации после ремиссии.

Пока ждёте результатов

У многих людей в стабильном состоянии врачи могут несколько дней подождать важные генетические результаты, чтобы точнее выбрать первое лечение. В это время важно следить за признаками инфекции, сразу сообщать о любой температуре и выполнять рекомендации команды. Если лейкоцитов очень много, лечение могут начать сразу — даже до генетических результатов.

Вопросы, которые можно задать врачу

Какой у меня точный подтип ОМЛ? Исключён ли ОПЛ? Какие генетические и молекулярные результаты уже готовы, какие ожидаются и когда? Какая у меня группа риска ELN и как она влияет на план лечения? Нужно ли начинать лечение до результатов? Есть ли подходящее для меня клиническое исследование? Нужно ли HLA-типирование моим братьям и сёстрам? Кому звонить ночью, если поднимется температура?

Дайте место и своим чувствам

Дни постановки диагноза обычно проходят очень быстро и утомительно: много анализов, новые слова, решения. Записывайте вопросы, приходите на встречи с близким человеком, не стесняйтесь переспрашивать непонятные слова. Информация в этой теме не заменяет разговор с врачом — она помогает к нему подготовиться.

07Ключевые термины

Бласт

Незрелая клетка крови в костном мозге.

Петехии

Мелкие красные точки на коже при нехватке тромбоцитов.

Тельце Ауэра

Палочковидная структура в миелобластах; указывает на миелоидное происхождение.

Лейкостаз

Нарушение кровотока при очень высоком числе лейкоцитов; неотложное состояние.

ДВС

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — одновременное нарушение свёртывания и кровоточивость.

Проточная цитометрия

Лабораторный метод, распознающий клетки по поверхностным маркерам.

Кариотип

Анализ хромосом клетки под микроскопом.

NGS

Секвенирование нового поколения — исследование многих генов в одном тесте.

Группа риска ELN

Классификация риска по генетическим находкам (благоприятная, промежуточная, неблагоприятная).

HLA-типирование

Тест тканевой совместимости для поиска подходящего донора при трансплантации.

08Главное

• Симптомы ОМЛ возникают из-за нехватки здоровых клеток крови и обычно нарастают за недели.
• Основные признаки: усталость, бледность, температура, инфекции, синяки и кровоточивость.
• Температура, не останавливающееся кровотечение, одышка или спутанность требуют срочного обращения.
• Лейкоциты не всегда повышены — они могут быть в норме или снижены.
• Диагноз подтверждают исследованием костного мозга и проточной цитометрией.
• Генетические тесты определяют подтип и группу риска ELN.
• Часть результатов готова за несколько дней, часть — за одну-две недели.
• Записывайте вопросы и обсуждайте результаты вместе с гематологом.

09Частые вопросы

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

1. 1

   Какие тесты подтвердили мой диагноз ОМЛ?

2. 2

   Каких генетических результатов мы ещё ждём?

3. 3

   Будут ли проверены сердце и другие органы перед началом лечения?

4. 4

   Как скоро нам нужно начинать лечение?

Мои вопросы

11Что прочитать дальше

• Понять лейкозОстрый миелоидный лейкоз (ОМЛ)
• Диагностика и обследованияОПЛ: симптомы, неотложные ситуации и диагностика
• Диагностика и обследованияОбщий анализ крови
• Диагностика и обследованияОЛЛ: симптомы и диагностика
• Диагностика и обследованияМазок крови

12Источники

1. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Acute Myeloid Leukemia (AML)
2. American Cancer Society. Tests for Acute Myeloid Leukemia (AML)
3. American Cancer Society. How Is Acute Myeloid Leukemia Classified?
4. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
5. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
6. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Acute myeloid leukemia (AML) diagnosis
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Acute Myeloid Leukemia
8. NHS. Acute myeloid leukaemia — Symptoms
9. NHS. Acute myeloid leukaemia — Tests and next steps
10. Cancer Research UK. Tests for acute myeloid leukaemia (AML)
11. Blood (American Society of Hematology), 2022. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN
12. Annals of Oncology (ESMO), 2020. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
13. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms
14. Blood (American Society of Hematology), 2022. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias