Грибковые инфекции
Грибки повсюду: на нашей коже и во рту, в почве, гниющих растениях и в воздухе. Обычно эти микробы не вредят здоровому человеку, но при длительной глубокой нейтропении, трансплантации или долгом лечении стероидами могут вызывать серьёзные инфекции. В этой теме — основные грибковые инфекции, их признаки, диагностика, профилактика и лечение.
01Короткий ответ
02Простое объяснение
Грибки — отдельная группа живых организмов, крупнее бактерий и не похожая ни на растения, ни на животных. Одни — дрожжевые грибки — живут в виде отдельных клеток; другие — плесневые — образуют длинные нити и выпускают в воздух микроскопические споры.
Мы каждый день вдыхаем споры плесени, но у здорового человека иммунные клетки лёгких — особенно нейтрофилы и макрофаги — сразу их уничтожают. Если нейтрофилов очень мало в течение долгого времени, споры могут прорасти в лёгких и распространиться в ткани.
Дрожжевой грибок Candida безвредно живёт во рту, кишечнике и на коже. Когда антибиотики, стероиды и химиотерапия нарушают это равновесие, он может вызвать белый налёт во рту, болезненное глотание из-за поражения пищевода или инфекцию крови через катетер.
Грибковые инфекции часто начинаются медленно и «тихо». Самый типичный сигнал — температура, которая держится несколько дней, несмотря на лечение антибиотиками. Внимания требуют также кашель, боль в груди, кровь в мокроте, заложенность носа или носовые кровотечения.
Хорошая новость: сегодня есть эффективные препараты, которые предотвращают и лечат грибковые инфекции. Профилактический противогрибковый препарат в периоды высокого риска и защита от строительной пыли и почвы заметно снижают риск.
03Научное объяснение
Кто в группе наибольшего риска? По данным CDC, риск грибковых инфекций повышают рак, трансплантация стволовых клеток, кортикостероиды, длительное пребывание в больнице и высокие дозы антибиотиков. При лейкозе самый высокий риск — во время индукционной химиотерапии острого миелоидного лейкоза, после аллогенной трансплантации и у пациентов, получающих стероиды из-за реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В 2022 году ВОЗ опубликовала первый «список приоритетных грибковых патогенов», и Aspergillus fumigatus и Candida albicans вошли в критическую группу.
Диагностика. При подозрении на плесневую инфекцию делают компьютерную томографию лёгких; в крови или в смыве, полученном при бронхоскопии, можно измерить антиген Aspergillus (галактоманнан) и бета-D-глюкан. По международным определениям EORTC/MSGERC инвазивную грибковую болезнь классифицируют как доказанную (грибок найден в ткани или стерильном материале), вероятную и возможную. Эта классификация помогает говорить на одном языке при принятии решений о лечении и в исследованиях.
Профилактика. По рекомендациям ECIL, пациентам, получающим индукцию ремиссии при ОМЛ или МДС, рекомендуется профилактика позаконазолом, действующим на плесень. В исследовании NEJM 2007 года доказанная или вероятная грибковая инфекция была у 2% получавших позаконазол и у 8% получавших флуконазол или итраконазол; инвазивный аспергиллёз — у 1% и 7%, а общая выживаемость в группе позаконазола была выше. Для Pneumocystis рекомендации ECIL-5 советуют профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом прежде всего при ОЛЛ, аллогенной трансплантации, лечении алемтузумабом, схемах с флударабином и при лечении стероидами дольше 4 недель.
Лечение. По рекомендациям IDSA, для начального лечения инвазивного аспергиллёза используют в основном вориконазол, в качестве альтернативы — другие азолы или амфотерицин B. При инфекции крови Candida (кандидемии) стартовое лечение обычно проводят препаратом из группы эхинокандинов и рассматривают удаление центрального венозного катетера. Мукормикоз — редкая, но тяжёлая инфекция; требуются амфотерицин B и часто хирургическая обработка. Азолы взаимодействуют со многими лекарствами, в том числе с некоторыми препаратами для лечения лейкоза, такими как венетоклакс и винкристин, поэтому дозы тщательно согласуют.
04Что происходит в организме?
Когда срочно обращаться за помощью?
Сразу звоните команде, если температура держится, несмотря на антибиотики, появились кашель, одышка, боль в груди, кровь в мокроте, если есть боль или отёк лица или носа, тёмные корки, носовое кровотечение, изменение зрения или сильная головная боль. Сообщите также, если глотать больно или во рту появился белый налёт.
Дрожжевые грибки: Candida
Candida может вызвать белый, снимающийся налёт во рту, жжение языка и щёк, болезненное глотание при поражении пищевода, покраснение в кожных складках. В тяжёлых случаях грибок попадает в кровь через катетер. Помогают гигиена рта, чистота зубных протезов и назначенные врачом полоскания. Если заметили белый налёт во рту, не лечите его сами — покажите команде.
Плесневые грибки: Aspergillus и другие
Споры Aspergillus в большом количестве есть в почве, гниющих листьях, компосте и строительной пыли. В основном они поражают лёгкие и пазухи носа. По данным CDC, аспергиллёз не передаётся от человека к человеку. Мукормицеты встречаются реже, но могут вызвать тяжёлую инфекцию пазух носа и лёгких. Важно держаться подальше от строительства и ремонта, садовых работ и компоста.
Пневмоцистная пневмония
Грибок Pneumocystis jirovecii вызывает инфекцию лёгких в основном у людей, долго получающих стероиды, проходящих лечение ОЛЛ или перенёсших трансплантацию. Признаки — сухой кашель, нарастающая одышка, температура — могут развиваться за несколько дней или недель. Для профилактики обычно назначают триметоприм/сульфаметоксазол; важно принимать его строго по схеме.
Диагностика и лечение
Если температура держится несколько дней, несмотря на антибиотики, врачи часто ищут грибок с помощью томографии лёгких, анализа крови на грибковые антигены и при необходимости бронхоскопии. Лечение может длиться неделями, иногда месяцами. Противогрибковые препараты взаимодействуют с другими лекарствами, поэтому сообщите команде обо всех лекарствах и добавках, которые принимаете.
Вопросы, которые можно задать врачу
Насколько высок мой риск грибковой инфекции? Нужен ли мне профилактический противогрибковый препарат или профилактика пневмоцистной пневмонии? Как эти препараты сочетаются с другими моими лекарствами? Каких мест дома и в больнице мне избегать? Что означает изменение, найденное на томографии? Сколько продлится лечение?
05Как развивается плесневая инфекция?
Упрощённый путь плесневых грибков, таких как Aspergillus, при длительной глубокой нейтропении.
06Основные грибковые инфекции (упрощённо)
| Грибок | Где и как может проявляться? | Общий подход |
|---|---|---|
| Candida (рот, пищевод) | Белый налёт, жжение, болезненное глотание | Местный или пероральный противогрибковый препарат |
| Candida (кровь) | Температура, озноб; часто связана с катетером | Внутривенный противогрибковый препарат, рассмотрение удаления катетера |
| Aspergillus | Затяжная температура, кашель, боль в груди, кровь в мокроте | Томография, антигенные тесты, азолы против плесени |
| Мукормицеты | Пазухи носа, лицо, лёгкие; боль, отёк, тёмные корки | Амфотерицин B, часто операция |
| Pneumocystis | Сухой кашель, нарастающая одышка, температура | Профилактика и лечение: триметоприм/сульфаметоксазол |
* Таблица дана для общего понимания. Выбор препарата и длительность лечения определяют гематологи и инфекционисты с учётом состояния пациента.
07Ключевые термины
- Грибок
- Группа микробов, существующих в дрожжевой и плесневой формах.
- Дрожжевой грибок
- Одноклеточный грибок; например, Candida.
- Плесневый грибок
- Грибок, образующий нити и выпускающий споры в воздух; например, Aspergillus.
- Спора
- Микроскопическое «семя» грибка, разносимое воздухом.
- Кандидоз
- Инфекция, вызванная грибком Candida.
- Инвазивный аспергиллёз
- Тяжёлая инфекция, при которой Aspergillus распространяется из лёгких в ткани и другие органы.
- Мукормикоз
- Редкая, но тяжёлая плесневая инфекция, вызванная мукормицетами.
- Пневмоцистная пневмония
- Пневмония, вызванная грибком Pneumocystis jirovecii.
- Галактоманнан
- Грибковый антиген, который измеряют для поиска инфекции Aspergillus.
- Противогрибковый препарат
- Лекарство, которое уничтожает грибки или останавливает их размножение.
08Главное
- Грибки делят на дрожжевые (Candida) и плесневые (Aspergillus).
- Самый высокий риск — при длительной глубокой нейтропении, трансплантации и приёме стероидов.
- Температура, которая держится несмотря на антибиотики, может быть сигналом грибковой инфекции.
- Споры плесени в изобилии есть в почве, компосте и строительной пыли.
- Для диагностики используют томографию, антигенные тесты и бронхоскопию.
- Пациентам высокого риска назначают профилактические противогрибковые препараты.
- Противогрибковые препараты могут взаимодействовать с другими лекарствами.
- Большинство грибковых инфекций не заразны.
09Частые вопросы
Заразна ли грибковая инфекция?
Аспергиллёз и мукормикоз не передаются от человека к человеку. Инфекция Candida обычно тоже возникает из собственного грибка человека. А вот Pneumocystis может передаваться по воздуху от человека к человеку, поэтому в группах риска важна профилактика.
Как долго принимать профилактический противогрибковый препарат?
Обычно на протяжении периода высокого риска — например, до восстановления нейтрофилов или в течение определённого времени после трансплантации. Точный срок назначает врач; не отменяйте препарат самостоятельно.
Дома есть плесень. Это опасно для меня?
Видимая плесень и сырость нежелательны для людей со слабым иммунитетом. Убирать плесень должен кто-то другой, а вас в это время не должно быть дома. Подробнее — в теме о гигиене рук и домашних условиях.
На томографии нашли «узелок» в лёгком. Это обязательно грибок?
Нет. Такие изменения могут быть вызваны бактериями, вирусами или другими причинами. Врачи оценивают томографию вместе с анализами крови, иногда с бронхоскопией. В ряде случаев лечение начинают, не дожидаясь полной ясности.
Задержит ли грибковая инфекция лечение лейкоза?
Иногда следующий курс откладывают, пока инфекция не будет взята под контроль. Это решение зависит от тяжести инфекции и срочности лечения лейкоза и принимается индивидуально.
Помогают ли пробиотики или «противогрибковые» травы?
Надёжных доказательств, что они предотвращают грибковые инфекции, нет, а некоторые могут взаимодействовать с лекарствами или сами стать источником инфекции. Любые добавки принимайте только по согласованию с командой.
10Вопросы врачу
Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.
Высок ли у меня риск грибковой инфекции?
Нужна ли противогрибковая профилактика?
Понадобится ли компьютерная томография или другое обследование?
Что я могу сделать дома, чтобы снизить риск грибковой инфекции?
12Источники
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Fungal Infections
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Aspergillosis
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About Fungal Diseases
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Risk Factors for Fungal Diseases
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Aspergillosis Basics
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Candidiasis Basics
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mucormycosis Basics
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pneumocystis Pneumonia Basics
- World Health Organization (WHO), 2022. WHO fungal priority pathogens list to guide research, development and public health action
- Clinical Infectious Diseases (IDSA), 2016. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the IDSA
- Clinical Infectious Diseases (IDSA), 2016. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the IDSA
- Journal of Antimicrobial Chemotherapy (ECIL), 2018. European guidelines for primary antifungal prophylaxis in adult haematology patients: summary of the updated recommendations from ECIL
- New England Journal of Medicine, 2007. Posaconazole vs. fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia
- Journal of Antimicrobial Chemotherapy (ECIL-5), 2016. ECIL guidelines for preventing Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients
- Clinical Infectious Diseases (EORTC/MSGERC), 2020. Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the EORTC and the MSGERC