← Назад
Лечение и процесс лечения

Лейкоз без ответа

Иногда лейкоз не отвечает на первое лечение так, как ожидалось. Это называют рефрактерным лейкозом. В этой теме объясняем, что это значит и какие шаги возможны.

Последнее обновление: Время чтения ~2 мин
Тёмно-синий коридор: одна закрытая дверь, а дальше другие двери светятся бирюзовым и золотым.
Рисунок 1.Если одно лечение не сработало, остаются другие пути.

01Короткий ответ

Рефрактерный (устойчивый к лечению) лейкоз — случай, когда после стандартного лечения не достигнута ремиссия или целевой ответ. Например, отсутствие ремиссии при ОМЛ после одного-двух курсов индукции или недостижение молекулярных целей при ХМЛ на ИТК в срок. Причиной могут быть механизмы защиты лейкозных клеток от препарата, новые мутации или недостаточный приём препарата. В таких случаях врачи заново исследуют костный мозг и генетику, затем выбирают лечение с другим механизмом: таргетные препараты (по мутациям FLT3, IDH, BCR::ABL1), иммунотерапию (блинатумомаб, инотузумаб, CAR-T), спасительную химиотерапию, при возможности аллогенную трансплантацию или клиническое исследование. Контроль симптомов и паллиативная помощь важны на любом этапе.

02Простое объяснение

Что такое рефрактерность? Лейкоз после лечения уменьшился недостаточно.

Почему так бывает? Некоторые клетки «учатся» защищаться от препарата.

Следующий шаг. Повторные анализы и другое лечение.

Комфорт. Облегчение симптомов всегда входит в план.

03Научное объяснение

Определение: при ОМЛ по критериям ELN — отсутствие полной ремиссии после одной-двух интенсивных индукций; при ОЛЛ — отсутствие ремиссии после индукции или персистирующая МОБ; при ХМЛ — «неудача» по ELN (например, BCR::ABL1 >1% к 12 месяцам).

Механизмы: мутации киназного домена (например, T315I), активация обходных сигнальных путей, лекарственные насосы, потеря антигена-мишени (например, CD19-негативный рецидив) и клональная эволюция.

Подход: повторная генетическая панель, поиск возможных мишеней, переоценка пригодности; при достижении ремиссии — «мостовая» терапия к трансплантации. NCI особо рекомендует клинические исследования при рефрактерной болезни.

04Что происходит в организме?

Первый шаг: перепроверка

Сначала врачи проверяют диагноз, правильность приёма препарата и наличие новых изменений в лейкозе. Иногда новая мутация открывает путь к новому таргетному препарату.

Лейкозная клетка защищена слабым щитом от одного луча, а с другой стороны приближается световой ключ.
Рисунок 2.При резистентности выбирают другой механизм.

Варианты

Спасительная химиотерапия, таргетные препараты, иммунотерапия и трансплантация могут дополнять друг друга. Выбор зависит от вида лейкоза, прежнего лечения и общего состояния.

Клинические исследования

Исследования могут дать доступ к новым препаратам, ещё не применяемым широко. Участие добровольно; обсудите с врачом пользу, риски и нагрузку.

Спокойная современная лаборатория ночью, светящиеся штативы с образцами и тёплый свет над столом.
Рисунок 3.Клинические исследования открывают путь к новым методам.

05Путь при отсутствии ответа

Упрощённая схема.

Перепроверка — Костный мозг и генетика.1ПерепроверкаКостный мозг и генетика.
Причина — Мутация, приём, резистентность.2ПричинаМутация, приём, резистентность.
Новый план — Другой механизм.3Новый планДругой механизм.
Комфорт — Контроль симптомов.4КомфортКонтроль симптомов.
ВариантыЧасто существуют.
МишеньПо новой мутации.
ПоддержкаПаллиативная команда.

06Возможные варианты при рефрактерном лейкозе

ВариантПримерКому?
Спасительная химиотерапияFLAG-Ida и др.При подходящем состоянии
Таргетный препаратИнгибиторы FLT3, IDH, BCR::ABL1При соответствующей мутации
ИммунотерапияБлинатумомаб, инотузумаб, CAR-TВ основном B-ОЛЛ
Аллогенная трансплантацияПосле ремиссииПодходящий донор и состояние
Клиническое исследованиеНовые препаратыПодходящим по критериям
Паллиативная помощьБоль, дыхание, усталостьНа любом этапе

* Упрощённая таблица; выбор вы делаете вместе с врачом.

07Ключевые термины

Рефрактерный
Не отвечающий на лечение.
Спасительная терапия
Лечение, когда первое не сработало.
Клональная эволюция
Появление новых генетических изменений в лейкозе.
Мостовая терапия
Лечение, удерживающее болезнь до трансплантации.
Паллиативная помощь
Помощь, улучшающая симптомы и качество жизни.
Потеря антигена
Исчезновение маркера-мишени с клетки.

08Главное

  • Рефрактерность не означает конца вариантов.
  • Повторные анализы важны.
  • Могут помочь препараты с другим механизмом.
  • Клинические исследования — вариант.
  • Паллиативную помощь можно получать вместе с лечением.
  • Открыто задавайте вопросы.

09Частые вопросы

Это моя вина?

Нет. Устойчивость — в основном биологическое свойство лейкоза.

Как найти клиническое исследование?

Спросите врача; есть и официальные реестры (например, ClinicalTrials.gov).

Можно ли отказаться от лечения?

Да, это ваше право; и в этом случае помощь при симптомах продолжается.

Как сказать семье?

Помочь в этом разговоре могут врач, психолог или социальный работник.

10Вопросы врачу

Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.

  1. Это моя вина?

  2. Как найти клиническое исследование?

  3. Можно ли отказаться от лечения?

  4. Как сказать семье?

Мои вопросы

12Источники

  1. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ) – Patient Version
  2. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment (PDQ) – Patient Version
  3. Leukemia & Lymphoma Society. Relapsed and refractory leukemia
  4. National Cancer Institute (NCI). Targeted Therapy to Treat Cancer
  5. National Cancer Institute (NCI). Clinical Trials Information for Patients and Caregivers
  6. World Health Organization. Palliative care
  7. American Cancer Society. Blood Transfusion Side Effects
  8. American Cancer Society. Low Platelet Count (Thrombocytopenia)
  9. American Cancer Society. Managing Anemia When You Have Cancer
  10. JAMA, 2023. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines
Медицинское предупреждениеЭта информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.
Последнее обновление: ← Вернуться к списку

Открыть интерактивную версию сайта →