Трансплантация стволовых клеток
Трансплантация стволовых клеток (её часто называют «пересадкой костного мозга») — один из самых интенсивных методов лечения лейкоза. Она позволяет заменить больной костный мозг здоровыми кроветворными стволовыми клетками и бороться с остаточным лейкозом с помощью иммунной системы донора. В этой теме простыми словами объясняем виды трансплантации, выбор донора, этапы процесса и возможные осложнения.
01Короткий ответ
02Простое объяснение
Костный мозг — «фабрика» клеток крови. При лейкозе эта фабрика производит больные клетки. При трансплантации фабрику сначала «очищают» мощным лечением, а затем «засевают» новыми здоровыми стволовыми клетками — новыми семенами.
При аллогенной трансплантации стволовые клетки берут у донора. При аутологичной — собственные клетки человека заранее собирают и хранят. При лейкозе в основном проводят аллогенную трансплантацию.
Клетки донора должны максимально совпадать с тканевым типом больного — так называемым HLA, «иммунным паспортом». Для этого и у больного, и у донора берут кровь или мазок с внутренней стороны щеки.
Стволовые клетки вводят не хирургически, а капельно в вену, как при обычном переливании крови. С кровотоком они сами находят путь в костный мозг и через несколько недель начинают производить новые клетки крови.
Иммунные клетки донора могут распознать оставшиеся лейкозные клетки как «чужие» и уничтожить их. Но иногда они атакуют и здоровые ткани больного — это называется реакцией «трансплантат против хозяина».
03Научное объяснение
Виды и цель: по данным NCI, трансплантация стволовых клеток восстанавливает кроветворные стволовые клетки, разрушенные высокодозным лечением. По данным ACS, при аллогенной трансплантации клетки берут у донора, и её главное преимущество — эффект «трансплантат против лейкоза». При трансплантации пониженной интенсивности («мини») подготовка мягче, а лечение больше опирается на иммунное действие донора — это может быть вариантом для пожилых людей или людей с другими болезнями.
Доноры: по данным ACS, вероятность того, что каждый родной брат или сестра полностью совпадёт с больным, — примерно 1 из 4. Если совместимого брата или сестры нет, ищут неродственного добровольца в регистрах доноров. Используют и наполовину совместимых (гаплоидентичных) членов семьи — родителей, детей, братьев и сестёр, — а также пуповинную кровь. Стволовые клетки чаще собирают из крови (методом афереза), иногда — из тазовой кости под наркозом.
Кому рекомендуют? Рекомендации EBMT 2022 года классифицируют показания к трансплантации по болезни и стадии: например, ОМЛ промежуточного или неблагоприятного генетического риска в первой ремиссии, рецидивирующий или высокорисковый ОЛЛ, ХМЛ, не отвечающий на лечение. По данным NCI, при ОМЛ это решение принимают после достижения ремиссии с учётом группы риска и общего состояния человека.
Осложнения: по данным ACS, основные риски — тяжёлые инфекции, кровотечения, повреждение органов, неприживление трансплантата и реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Острая РТПХ обычно затрагивает кожу, кишечник и печень; согласно обзору 2017 года, хроническая РТПХ — одна из главных причин длительной болезни и снижения качества жизни после трансплантации и может поражать глаза, рот, кожу, лёгкие и другие органы.
04Что происходит в организме?
Подготовка и кондиционирование
Перед трансплантацией проверяют сердце, лёгкие, почки и наличие инфекций, ставят центральный венозный катетер. Затем несколько дней проводят кондиционирование: мощную химиотерапию, иногда вместе с облучением всего тела. Его цель — уничтожить остаточный лейкоз и подготовить иммунную систему к приёму клеток донора.
Как находят донора?
Сначала по HLA-типу проверяют родных братьев и сестёр. Если совместимого родственника нет, ищут в национальных и международных регистрах доноров. Поиск может занять недели, поэтому у людей, которым может понадобиться трансплантация, его часто начинают на раннем этапе лечения. Донорство добровольно, и доноры обычно полностью восстанавливаются.
Приживление клеток
После введения показатели крови очень низкие, и в этот период человек обычно находится в больнице, в палате с защитой от инфекций. Когда новые клетки приживаются в костном мозге и начинают производить кровь (это называется приживлением), нейтрофилы и тромбоциты постепенно растут. Обычно это занимает несколько недель; до этого проводят переливания крови и дают препараты против инфекций.
После возвращения домой
И после выписки в первые месяцы нужны частые осмотры, поэтому некоторые люди живут рядом с центром. Полное восстановление иммунной системы может занять год и больше. В это время важно защищаться от инфекций, правильно принимать лекарства и вовремя сообщать о признаках РТПХ. Прививки, сделанные в детстве, обычно потом повторяют.
Когда звонить немедленно?
При температуре, ознобе, новой сыпи, поносе, желтухе, одышке, кашле, кровотечении или резкой слабости сразу сообщите трансплантационной команде. После трансплантации инфекции и РТПХ могут развиваться быстро, а раннее лечение улучшает результат.
05Как проводится трансплантация?
Четыре шага от поиска донора до образования новой крови.
06Виды трансплантации и источники стволовых клеток (упрощённо)
| Вид или источник | Что это | Примечание |
|---|---|---|
| Аллогенная | Стволовые клетки донора | Чаще всего применяется при лейкозе; есть эффект «трансплантат против лейкоза» |
| Аутологичная | Собственные заранее собранные клетки человека | При лейкозе редко; чаще при миеломе и лимфомах |
| Донор — брат или сестра | Полностью совместимый по HLA родной брат или сестра | Вероятность для каждого — примерно 1 из 4 |
| Неродственный донор | Доброволец из регистра доноров | Поиск может занять недели |
| Гаплоидентичный донор | Наполовину совместимый член семьи | Значительно расширяет возможность найти донора |
| Пуповинная кровь | Стволовые клетки, сохранённые после родов | Требования к совместимости мягче, приживление может быть медленнее |
* Нужна ли трансплантация, какого вида и когда, определяет только гематологическая и трансплантационная команда.
07Ключевые термины
- Стволовая клетка
- Исходная клетка, способная дать начало всем клеткам крови.
- Аллогенная трансплантация
- Пересадка стволовых клеток, полученных от донора.
- Аутологичная трансплантация
- Возвращение собственных стволовых клеток человека.
- HLA
- Белки тканевого типа, по которым иммунная система узнаёт «своё».
- Гаплоидентичный
- Наполовину совместимый донор, например родитель или ребёнок.
- Кондиционирование
- Мощная химиотерапия или облучение перед трансплантацией.
- Аферез
- Сбор стволовых клеток из крови с помощью аппарата.
- Приживление
- Начало производства крови новыми стволовыми клетками в костном мозге.
- РТПХ
- Реакция «трансплантат против хозяина» — атака клеток донора на здоровые ткани.
- Трансплантат против лейкоза
- Уничтожение остаточного лейкоза иммунными клетками донора.
08Главное
- Трансплантация заменяет больной костный мозг здоровыми стволовыми клетками.
- При лейкозе чаще проводят трансплантацию от донора (аллогенную).
- Донора подбирают по HLA-типу.
- Стволовые клетки вводят капельно в вену.
- Приживление новых клеток занимает несколько недель.
- Иммунные клетки донора борются с лейкозом.
- РТПХ и инфекции — главные риски.
- Решение принимает команда, взвешивая пользу и риски.
09Частые вопросы
Трансплантация — это операция?
Нет. Стволовые клетки вводят капельно, как при переливании крови, обычно через центральный венозный катетер. Трудная часть — мощное лечение до неё и период восстановления после.
Нужна ли трансплантация всем больным лейкозом?
Нет. Многие люди получают хороший результат от химиотерапии, таргетного или иммунного лечения. Трансплантацию обычно предлагают при высоком риске рецидива или при возвращении лейкоза.
Что будет, если брат не подойдёт?
Так бывает часто. Тогда ищут неродственного донора в регистре, наполовину совместимого члена семьи или пуповинную кровь. Благодаря этим вариантам сегодня донора удаётся найти многим людям.
Сколько я пробуду в больнице после трансплантации?
Это зависит от вида трансплантации и восстановления, обычно несколько недель. И после выписки в первые месяцы нужны частые осмотры.
Изменится ли моя группа крови?
Да, может. Если группа крови донора другая, со временем ваша группа может стать как у донора. Это не мешает успеху трансплантации, просто учитывается при переливаниях.
Опасно ли быть донором?
Доноров заранее обследуют, и риски обычно невелики. При сборе из крови несколько дней могут болеть кости, а при заборе костного мозга дают наркоз. Доноры обычно быстро полностью восстанавливаются.
10Вопросы врачу
Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.
Планируется ли мне трансплантация стволовых клеток и почему?
Как ищут донора и нужно ли обследовать мою семью?
Сколько я пробуду в больнице до и после трансплантации?
Каковы основные риски трансплантации и срок восстановления?
12Источники
- National Cancer Institute (NCI). Stem Cell and Bone Marrow Transplants for Cancer
- National Cancer Institute (NCI). Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
- American Cancer Society. Stem Cell or Bone Marrow Transplant
- American Cancer Society. Types of Stem Cell or Bone Marrow Transplant
- American Cancer Society. Getting a Stem Cell or Bone Marrow Transplant
- American Cancer Society. Stem Cell Transplant Side Effects
- American Cancer Society. Donating Stem Cells or Bone Marrow
- American Cancer Society. Stem Cell Transplant for Acute Lymphocytic Leukemia
- NHS (UK). Stem cell or bone marrow transplants
- Cancer Research UK. Stem cell and bone marrow transplants
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Bone marrow transplant
- NMDP. What is a Bone Marrow or Blood Stem Cell Transplant
- Bone Marrow Transplantation, 2022. Indications for haematopoietic cell transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe, 2022
- New England Journal of Medicine, 2017. Pathophysiology of Chronic Graft-versus-Host Disease and Therapeutic Targets