Бактериальные инфекции
Бактерии — самая частая причина инфекций во время лечения лейкоза. Многие из них живут на нашей коже, во рту и в кишечнике и при ослабленном иммунитете могут попасть в кровь. В этой теме — где начинаются бактериальные инфекции, как их распознают, как выбирают антибиотики и что вы можете сделать, чтобы защититься от устойчивых бактерий.
01Короткий ответ
02Простое объяснение
Бактерии — невидимые глазу одноклеточные живые организмы. Они умеют размножаться самостоятельно и могут жить в любой части тела. У здорового человека большинство бактерий безвредны, а часть даже полезна.
При лейкозе и после химиотерапии, когда нейтрофилов мало, обычные бактерии кожи, рта и кишечника могут проникнуть в кровь. Наличие бактерий в крови называют бактериемией. Это серьёзное состояние, которое требует срочного лечения.
Первый, а иногда единственный признак бактериальной инфекции — температура. Кроме того, могут быть озноб (особенно после промывания катетера), кашель, жжение при мочеиспускании, диарея, покраснение и боль на коже, боль около заднего прохода.
Бактериальные инфекции лечат антибиотиками. Врачи начинают антибиотик против наиболее вероятных бактерий ещё до того, как станет известно, какая именно виновата, а когда приходят результаты лабораторных анализов, уточняют лечение.
Если использовать антибиотики без необходимости или неправильно, бактерии к ним «привыкают» — это называют устойчивостью. Поэтому приём антибиотиков строго по назначению врача защищает и вас, и других людей.
03Научное объяснение
Грамположительные и грамотрицательные бактерии. В лаборатории бактерии окрашивают по Граму и по строению стенки делят на две большие группы. К грамположительным относятся стафилококки (с кожи, особенно связанные с катетером), стрептококки (изо рта при мукозите) и энтерококки. Грамотрицательные бактерии — кишечная палочка (E. coli), Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa — приходят в основном из кишечника и могут очень быстро вызвать тяжёлый сепсис. Поэтому стартовый антибиотик всегда охватывает грамотрицательные бактерии, включая Pseudomonas.
Стартовое лечение. По рекомендациям NICE и ESMO, при подозрении на нейтропенический сепсис внутривенный эмпирический антибиотик нужно начать как можно скорее после поступления в больницу, в идеале в течение часа. Европейские рекомендации ECIL-4 советуют выбирать антибиотик с учётом местной ситуации с устойчивостью и факторов риска пациента: без особых рисков — «эскалация» (начать уже и при необходимости расширить), а при прежней колонизации устойчивыми бактериями, тяжёлом течении или в центрах с высокой устойчивостью — «деэскалация» (начать широко, затем сузить). Через 72–96 часов лечение пересматривают по клиническому течению и результатам микробиологии.
Профилактика. По рекомендациям ASCO/IDSA, пациентам высокого риска, у которых нейтрофилы, как ожидается, будут ниже 0,1×10⁹/л дольше 7 дней, рекомендуется профилактический антибиотик (обычно фторхинолон). В рандомизированном исследовании, опубликованном в NEJM в 2005 году, температура в период нейтропении была у 65% получавших левофлоксацин и у 85% в группе плацебо; инфекций крови также стало меньше, а смертность в группах была сходной. Обратная сторона профилактики — риск роста устойчивости, поэтому решение принимают индивидуально.
Устойчивые бактерии и C. diff. MRSA (метициллинрезистентный золотистый стафилококк), устойчивые к ванкомицину энтерококки, грамотрицательные бактерии, вырабатывающие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) и карбапенемазы, затрудняют лечение. По данным ВОЗ, бактериальная устойчивость в 2021 году была связана более чем с 4,7 млн смертей в мире. Некоторые больницы при поступлении берут скрининговые мазки. Антибиотики меняют и нормальную флору кишечника, поэтому могут открыть дорогу инфекции Clostridioides difficile: по данным CDC, во время приёма антибиотика и в течение месяца после риск этой инфекции возрастает до 10 раз.
04Что происходит в организме?
Когда срочно обращаться за помощью?
При температуре 38 °C и выше (или пороге, который назвала команда), ознобе — особенно во время или после промывания катетера, — одышке, спутанности, уменьшении мочи, сильной боли в животе или диарее с кровью сразу звоните по круглосуточному номеру или вызывайте скорую. Не начинайте самостоятельно антибиотик, который есть дома: это может исказить результат посева крови.
Откуда берутся бактерии?
Многие бактериальные инфекции начинаются с собственных бактерий человека: бактерии кожи проникают через места катетера и уколов, бактерии рта — через язвы при мукозите, а кишечные бактерии — через повреждённую стенку кишечника. В больнице и через грязные руки могут передаваться и устойчивые бактерии. Гигиена рук, уход за полостью рта и правильный уход за катетером сужают эти пути.
Что происходит в больнице?
Врач осматривает вас, берёт посевы крови и другие пробы и без промедления начинает внутривенный антибиотик. Результат посева может занять несколько дней; если бактерию найдут, подберут наиболее подходящий антибиотик. При инфекции катетера его иногда приходится удалить. На длительность лечения влияют место инфекции, вид бактерии и восстановление нейтрофилов.
Как правильно принимать антибиотики?
Принимайте антибиотик точно так, как назначено, соблюдая время и длительность. Не прекращайте приём без разговора с врачом, даже если чувствуете себя хорошо. Не храните оставшиеся антибиотики и не отдавайте их другим. Точно расскажите команде, на какой антибиотик и как вы реагировали раньше: правильная запись об «аллергии» облегчает выбор.
Диарея на фоне антибиотиков
Антибиотики могут изменить флору кишечника. Если жидкий стул бывает несколько раз в день, есть боль в животе или температура, сообщите команде: могут проверить инфекцию C. diff. Не принимайте средства от диареи без разговора с врачом. Пейте достаточно жидкости и мойте руки с мылом после туалета — спиртовой антисептик плохо действует на споры C. diff.
Вопросы, которые можно задать врачу
Нужен ли мне профилактический антибиотик и как долго? При каких признаках приезжать сразу? Что нашли в посеве крови и изменится ли из-за этого антибиотик? Может ли понадобиться удалить катетер? Нашли ли у меня устойчивую бактерию и что это меняет в повседневной жизни? Когда закончится курс антибиотиков?
05При подозрении на бактериальную инфекцию
Обычные шаги при температуре во время нейтропении (упрощённо).
06Частые бактериальные инфекции (упрощённо)
| Где? | Возможные признаки | Частые бактерии |
|---|---|---|
| Кровь (бактериемия) | Температура, озноб, слабость, падение давления | Бактерии кожи и кишечника |
| Катетер | Покраснение, боль, выделения; озноб после промывания | Стафилококки |
| Лёгкие | Кашель, одышка, боль в груди | Пневмококк, Pseudomonas и другие |
| Мочевые пути | Жжение, частое мочеиспускание, мутная моча | Кишечная палочка и другие кишечные бактерии |
| Кожа и область заднего прохода | Покраснение, отёк, боль | Стафилококки, стрептококки, кишечные бактерии |
| Кишечник | Водянистая диарея, боль в животе, температура | Clostridioides difficile и другие |
* При нейтропении эти признаки могут быть слабыми или отсутствовать; часто единственный сигнал — температура. Диагноз ставит ваша гематологическая команда.
07Ключевые термины
- Бактерия
- Одноклеточный микроб; некоторые вызывают инфекции.
- Бактериемия
- Наличие бактерий в крови.
- Окраска по Граму
- Лабораторный метод, делящий бактерии на грамположительные и грамотрицательные.
- Антибиотик
- Лекарство, которое убивает бактерии или останавливает их размножение.
- Антибиотик широкого спектра
- Антибиотик, действующий на многие виды бактерий.
- Тест чувствительности
- Тест, показывающий, на какие антибиотики отвечает бактерия.
- Профилактический антибиотик
- Антибиотик, назначаемый заранее для предотвращения инфекции.
- Устойчивость
- Способность бактерии не отвечать на антибиотик.
- MRSA
- Золотистый стафилококк, устойчивый ко многим антибиотикам.
- C. diff
- Бактерия, которая после антибиотиков может вызвать диарею и воспаление кишечника.
08Главное
- Бактерии — самая частая причина инфекций во время лечения.
- Часто источник инфекции — собственные бактерии кожи, рта и кишечника.
- Температура часто первый и единственный признак.
- Антибиотик начинают как можно скорее, не дожидаясь результатов.
- Когда приходят результаты, лечение уточняют.
- Профилактический антибиотик используют только в определённых группах риска.
- Принимайте антибиотики только так, как назначено.
- О водянистой диарее на фоне антибиотиков сообщайте команде.
09Частые вопросы
Почему мне дают сразу несколько антибиотиков?
Иногда стартовое лечение делают широким, чтобы охватить разные бактерии, или если подозревают устойчивую бактерию. Когда приходят результаты, врачи часто упрощают лечение. Такой подход соответствует международным рекомендациям.
Я принимаю профилактический антибиотик. Может ли всё равно подняться температура?
Да. Профилактика снижает риск, но не убирает его полностью. При температуре на фоне профилактического антибиотика тоже нужно сразу звонить.
Посев крови отрицательный, почему антибиотик продолжают?
Бактерию находят не всегда. Когда прекращать лечение, врач решает по вашему состоянию, уровню нейтрофилов и течению температуры. У части стабильных пациентов рекомендации позволяют отменить антибиотик раньше.
У меня нашли устойчивую бактерию. Значит, её не вылечить?
Нет. Устойчивая бактерия не отвечает на некоторые антибиотики, но обычно работают другие препараты. Больница может ввести дополнительные меры гигиены, чтобы защитить вас и других.
У меня аллергия на пенициллин. Это осложняет лечение?
Сведения об аллергии важны, но врачи всегда находят альтернативу. Точно расскажите, какая была реакция: сыпь, затруднение дыхания или расстройство желудка означают разное.
Предотвращают ли пробиотики диарею от антибиотиков?
При нейтропении добавки с живыми микробами могут быть опасны, потому что эти микробы сами могут попасть в кровь. Любые пробиотики и добавки принимайте только с разрешения своей гематологической команды.
10Вопросы врачу
Возьмите эти вопросы на приём. Сохранённые собираются на странице «Мои вопросы» и остаются только на этом устройстве.
Какая бактерия найдена и какой антибиотик назначен?
Сколько продлится курс антибиотика?
Что делать, если у меня аллергия на антибиотики?
На что обращать внимание, чтобы предупредить бактериальную инфекцию?
12Источники
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Bacterial Infections
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine). Antibiotic Resistance
- National Cancer Institute (NCI). Infection and Neutropenia during Cancer Treatment
- American Cancer Society. Infections in People with Cancer
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Healthy Habits: Antibiotic Do’s and Don’ts
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). About C. diff
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Basics
- World Health Organization (WHO). Antimicrobial resistance (fact sheet)
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Neutropenic sepsis: prevention and management in people with cancer (CG151)
- Journal of Clinical Oncology (ASCO and IDSA), 2018. Antimicrobial Prophylaxis for Adult Patients With Cancer-Related Immunosuppression: ASCO and IDSA Clinical Practice Guideline Update
- Clinical Infectious Diseases (IDSA), 2011. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America
- Annals of Oncology (ESMO), 2016. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines
- Haematologica (ECIL-4), 2013. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance
- New England Journal of Medicine, 2005. Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia