APL: əlamətlər, təcili hallar və diaqnoz

01Qısa cavab

02Sadə izah

APL-də sümük iliyində yetişmənin bir mərhələsində “ilişib qalmış” hüceyrələr — promielositlər — toplanır. Onların içində çoxlu dənəcik var və bu dənəciklərdən ayrılan maddələr qanın laxtalanma balansını pozur: qan eyni anda həm laxtalanmağa, həm də laxtaları həddən artıq sürətlə əritməyə başlayır. Nəticədə qanaxma riski kəskin artır.

Buna görə APL-in ilk əlamətləri çox vaxt qanaxma ilə bağlıdır: səbəbsiz göyərmələr, dəridə kiçik qırmızı nöqtələr (petexiyalar), burun və diş əti qanaxması, adi haldan daha uzun və güclü aybaşı, qan alındıqdan və ya diş çəkildikdən sonra dayanmayan qanaxma. Bununla yanaşı AML-ə xas yorğunluq, solğunluq, qızdırma və infeksiyalar da ola bilər.

APL-də ən təhlükəli olan daxili qanaxmadır — beyində, ağciyərdə və ya mədə-bağırsaqda. Onun əlamətləri qəfil güclü baş ağrısı, çaşqınlıq, bədənin bir tərəfində zəiflik, qan öskürmə, qəfil nəfəs darlığı, qara nəcis və ya qanlı qusmadır. Bu hallarda bir dəqiqə də gözləmək olmaz.

Yaxşı xəbər budur ki, APL-in səbəbi yaxşı məlumdur və ona qarşı çox effektiv dərmanlar var: ATRA (A vitamininin törəməsi) və arsen trioksid. Onlar leykoz hüceyrələrini “yetişməyə” məcbur edir və laxtalanma pozğunluğu adətən bir neçə gün-həftə ərzində düzəlir. Buna görə həkimlər APL-dən şübhələnən kimi, genetik təsdiqi gözləmədən ATRA başlayırlar.

İlk həftələr ən diqqət tələb edən dövrdür. Bu mərhələ keçdikdən sonra APL müalicəsinin nəticələri leykozlar arasında ən yaxşılardandır və müasir müalicə ilə insanların əksəriyyəti uzunmüddətli remissiyaya çatır.

03Elmi izah

APL-in əsasında t(15;17)(q24;q21) translokasiyası və onun yaratdığı PML::RARA birləşmə geni durur; nadir hallarda RARA başqa tərəfdaş genlərlə birləşir (məs., ZBTB16::RARA), bəzi belə variantlar ATRA-ya zəif cavab verir. ÜST-2022 və ICC-2022 təsnifatında PML::RARA olan AML blast faizindən asılı olmayaraq ayrıca növ kimi tanınır. Morfoloji olaraq iki forma var: hipergranulyar (klassik) — iri dənəcikli promielositlər, çox vaxt çoxlu Auer cisimcikləri dəstəsi (“faggot” hüceyrələri), adətən aşağı leykosit sayı ilə; və mikrogranulyar variant — ikipaylı nüvəli, dənəcikləri mikroskopda çətin görünən hüceyrələr, çox vaxt yüksək leykosit sayı ilə.

Laxtalanma pozğunluğu DİC və güclü hiperfibrinoliz elementlərini birləşdirir: trombositlər aşağı, protrombin vaxtı uzanmış, fibrinogen aşağı, D-dimer yüksək olur. ELN-2019 tövsiyələrinə görə, APL şübhəsi yaranan kimi ATRA dərhal başlanmalı, trombositlər təxminən 30–50×10⁹/L-dən, fibrinogen isə 100–150 mq/dL-dən yuxarı saxlanmalı və laxtalanma göstəriciləri normallaşana qədər gündə bir və ya bir neçə dəfə yoxlanılmalıdır. Mərkəzi venoz kateter, lumbal punksiya kimi invaziv prosedurlardan mümkün qədər — ən azı koaqulopatiya nəzarətə alınana qədər — çəkinilir.

Flow sitometriyada tipik APL profili: CD33 güclü, CD13 heterogen, CD117 tez-tez müsbət, MPO güclü; HLA-DR və CD34 adətən mənfi, CD11b mənfi. Mikrogranulyar variantda CD34 və CD2 müsbət ola bilər. Diaqnozun genetik təsdiqi üçün FISH (PML::RARA) və ya RT-PCR istifadə olunur; RT-PCR həm də PML qırılma nöqtəsinin izoformasını (bcr1, bcr2, bcr3) müəyyən edir ki, bu da sonrakı molekulyar MRD nəzarəti üçün lazımdır. Bəzi laboratoriyalarda anti-PML antitelləri ilə sürətli immunofluoressent test bir neçə saat ərzində ilkin cavab verir. Karyotip əlavə xromosom dəyişikliklərini göstərir.

Risk qrupu diaqnoz zamanı leykosit sayına görə müəyyən edilir: ≤10×10⁹/L — aşağı/aralıq risk, >10×10⁹/L — yüksək risk. Aşağı riskli APL-də ATRA və arsen trioksid kimyaterapiyasız standartdır: təsadüfi sınaqda (NEJM, 2013) iki illik hadisəsiz sağqalma bu birləşmə ilə 97%, ATRA və kimyaterapiya ilə 86% olub. Populyasiya əsaslı araşdırmalar isə diaqnozdan sonrakı ilk günlərdə erkən ölümlərin kliniki sınaqlarda olduğundan daha tez-tez baş verdiyini göstərib: ABŞ-ın SEER məlumatlarında (1992–2007) 17,3%, İsveç reyestrində (1997–2006) 30 gün ərzində 29%; bu ölümlərin xeyli hissəsi qanaxma ilə bağlı idi və bəzi xəstələr ATRA-nı heç almamışdı. Məhz buna görə şübhə anında müalicəyə başlamaq həyati əhəmiyyət daşıyır. Müalicədən əvvəl EKQ (QT intervalı, arsen trioksidə görə), kalium və maqnezium, kreatinin, hamiləlik testi (ATRA döl üçün təhlükəlidir) də yoxlanılır.

04Bədəndə nə baş verir?

Təcili yardım tələb edən əlamətlər

Dərhal təcili yardım çağırın, əgər: qəfil güclü baş ağrısı, çaşqınlıq, yuxululuq, danışıq və ya görmə pozğunluğu, bədənin bir tərəfində zəiflik varsa; qan öskürürsünüzsə və ya qəfil nəfəs darlığı yaranıbsa; burun, diş əti və ya başqa yerdən qanaxma 10–15 dəqiqə sıxdıqdan sonra da dayanmırsa; qanlı qusma, qara və ya qanlı nəcis, sidikdə qan varsa; dəridə göyərmələr və petexiyalar sürətlə çoxalırsa; qızdırma 38 °C və daha yüksəkdirsə. Müalicə zamanı qızdırma, nəfəs darlığı, qəfil çəki artımı, ayaqlarda şişkinlik və ya başgicəllənmə differensiasiya sindromunun əlaməti ola bilər — komandaya dərhal bildirin.

Diaqnoz necə sürətlə qoyulur?

Adətən: şikayətlər və müayinə → ümumi qan analizi → qan yaxması (anormal promielositlər) → təcili laxtalanma testləri (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer) → APL şübhəsi yaranan kimi ATRA və köçürmələr → PML::RARA üçün FISH və ya RT-PCR (çox vaxt periferik qandan) → sümük iliyi və flow sitometriya (vəziyyət imkan verdikdə) → karyotip. Müalicə genetik təsdiqdən əvvəl başlanır; təsdiq gəlmədikdə plan yenidən nəzərdən keçirilir.

Nəticələr təxminən nə deməkdir?

PML::RARA-nın aşkarlanması APL diaqnozunu təsdiqləyir. Diaqnoz zamanı leykosit sayı risk qrupunu müəyyən edir: 10×10⁹/L və aşağı — aşağı risk, daha yüksək — yüksək risk; bu, kimyaterapiyanın əlavə edilib-edilməyəcəyinə təsir edir. Laxtalanma testləri müalicənin ilk günlərində qanaxma riskini izləmək üçündür və normallaşması yaxşı əlamətdir.

Niyə müalicə şübhə anında başlanır?

APL-də ən böyük təhlükə ilk günlərdəki qanaxmadır, genetik təsdiq isə bəzən bir gün və ya daha çox çəkir. ATRA-nın erkən başlanması laxtalanma pozğunluğunu sürətlə azaldır. Əgər sonradan APL təsdiqlənməzsə, ATRA dayandırılır. Bu yanaşma beynəlxalq tövsiyələrin əsasıdır və həyat xilas edir.

Həkiminizə verə biləcəyiniz suallar

APL diaqnozu genetik olaraq təsdiqləndimi (PML::RARA)? Mənim risk qrupum nədir — leykosit sayım neçədir? Laxtalanma testlərim necədir və nə qədər tez-tez yoxlanılacaq? Hansı qanaxma əlamətlərini dərhal bildirməliyəm? Müalicə kimyaterapiyasız ola bilərmi? Differensiasiya sindromunun hansı əlamətlərinə diqqət etməliyəm? EKQ nəzarəti necə aparılacaq? Hamiləlik və kontrasepsiya barədə nə bilməliyəm?

Qorxu və ümid bir arada

APL haqqında oxuyanda “təcili”, “qanaxma” sözləri qorxuducu görünə bilər. Amma bu diqqət məhz sizi qorumaq üçündür: komanda ilk həftələrdə sizi yaxından izləyir. Bu dövrdən sonra APL müalicəsi ən uğurlu leykoz müalicələrindən biridir və insanların əksəriyyəti uzunmüddətli remissiyaya çatıb normal həyata qayıdır.

07Əsas terminlər

APL

Kəskin promielositar leykoz — PML::RARA ilə xarakterizə olunan AML növü.

Promielosit

Mieloid hüceyrənin blastdan sonrakı, dənəcikli yetişmə mərhələsi.

PML::RARA

t(15;17) translokasiyası nəticəsində yaranan birləşmə geni.

ATRA

Tam-trans retinoy turşusu — APL hüceyrələrini yetişməyə məcbur edən dərman.

Arsen trioksid

PML::RARA zülalını parçalayan, APL-də çox effektiv dərman.

DİC

Disseminasiyalı damardaxili laxtalanma: eyni anda laxtalanma və qanaxma pozğunluğu.

Fibrinogen

Laxta əmələ gəlməsi üçün vacib zülal; APL-də tez-tez aşağı olur.

Hiperfibrinoliz

Laxtaların həddən artıq sürətlə əridilməsi.

Differensiasiya sindromu

ATRA və ya arsen trioksid zamanı yarana bilən, tez tanınmalı ağırlaşma.

QT intervalı

EKQ-də ürəyin elektrik bərpasını göstərən göstərici; arsen trioksid onu uzada bilər.

08Əsas fikirlər

• APL AML-in xüsusi növüdür və tibbi təcili hal sayılır.
• Əsas əlamətlər qanaxma ilə bağlıdır: göyərmə, petexiya, burun və diş əti qanaxması.
• Güclü baş ağrısı, çaşqınlıq, qan öskürmə, dayanmayan qanaxma — dərhal təcili yardım.
• APL şübhəsində ATRA genetik təsdiqi gözləmədən başlanır.
• Laxtalanma testləri (fibrinogen, D-dimer) ilk günlərdə tez-tez yoxlanılır.
• Diaqnoz PML::RARA (t(15;17)) testi ilə təsdiqlənir.
• Risk qrupu diaqnoz zamanı leykosit sayına görə müəyyən edilir.
• İlk həftələrdən sonra APL ən yaxşı nəticələri olan leykozlardandır.

09Tez-tez verilən suallar

10Həkimə veriləcək suallar

Bu sualları qəbula aparın. Saxladıqlarınız «Suallarım» səhifəsində toplanır və yalnız bu cihazda qalır.

1. 1

   Hansı qanaxma əlamətlərində dərhal təcili yardım çağırmalıyam?

2. 2

   Laxtalanma göstəricilərimi nə qədər tez-tez yoxlayacaqsınız?

3. 3

   Nəfəs darlığı və ya çəki artımı olarsa, nə etməliyəm?

4. 4

   Bu təcili dövr nə qədər davam edə bilər?

Suallarım

11Növbəti nəyi oxumaq faydalıdır?

• Leykozu anlaKəskin promielositar leykoz (APL)
• Diaqnostika və müayinələrAML: əlamətlər və diaqnoz
• Diaqnostika və müayinələrÜmumi qan analizi
• Diaqnostika və müayinələrCML: əlamətlər, fazalar və diaqnoz
• Diaqnostika və müayinələrQan yaxması

12Mənbələr

1. American Cancer Society. Treatment of Acute Promyelocytic (M3) Leukemia
2. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Acute Myeloid Leukemia (AML)
3. American Cancer Society. Tests for Acute Myeloid Leukemia (AML)
4. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Patient Version
5. National Cancer Institute (NCI). Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment (PDQ®) — Health Professional Version
6. Blood Cancer United (formerly The Leukemia & Lymphoma Society). Acute promyelocytic leukemia (APL)
7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines for Patients: Acute Myeloid Leukemia (includes APL)
8. Blood (American Society of Hematology), 2019. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet
9. Blood (American Society of Hematology), 2011. Early death rate in acute promyelocytic leukemia remains high despite all-trans retinoic acid
10. Leukemia (Nature), 2011. Continuing high early death rate in acute promyelocytic leukemia: a population-based report from the Swedish Adult Acute Leukemia Registry
11. Annals of Oncology (ESMO), 2020. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
12. Cleveland Clinic. Differentiation Syndrome
13. Leukemia (Nature) — WHO 5th edition. WHO Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms
14. Blood (American Society of Hematology), 2022. International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias